8.0 Accès vasculaire pour l’hémodialyse à domicile

Tony Goovaerts – RN, Nurse Manager of Pre-Dialysis Education Programme, Peritoneal Dialysis and Home HD programme, Cliniques Universitaires St. Luc, Brussels, Belgium
tony.goovaerts@telenet.be

Debbie Fortnum, Editor EDTNA/ERCA Brand Ambassador Australia/New Zealand, Clinical Nurse Manager Dialysis, SCGH Perth, Australia
deborah.fortnum@health.wa.gov.au

Introduction

Il existe trois types d’accès vasculaire qui peuvent tous être utilisés à la maison:

  • la fistule artério-veineuse (FAV).
  • la greffe artério-veineuse (GAV).
  • le cathéter veineux central (CVC).

Cette section fournit des informations sur la façon de prendre soin de votre accès vasculaire à la maison : comment placer les aiguilles (canuler) et comment réduire le risque de problèmes. Il ne parle pas en détail de la chirurgie pour l’accès. Il contient des images d’accès et d’aiguilles.

8.1 Importance d’un bon accès

Votre sang ne peut être nettoyé correctement en dialyse que si votre accès fonctionne parfaitement. Un flux sanguin fort et rapide, gardant un accès sans infection est une aide pour ce faire. Placer les aiguilles correctement est également important. Effectuer des traitements de dialyse supplémentaires à la maison, peuvent augmenter le risque de problèmes, d’où l’importance d’un bon traitement de l’accès vasculaire pour réduire ce risque.

  • Réduction du risque d’infection: Certains centres de dialyse vont vous tester pour voir si vous avez des bactéries qui peuvent causer des infections et vous soigner en conséquence. Le lavage des mains doit être scrupuleux et certains centres recommandent l’utilisation de gants.
  • Vérification de l’infection et de la circulation sanguine : Vous apprendrez à vérifier votre accès pour vérifier un fort flux sanguin et repérer les signes d’infection.
  • Conserver les règles de conduite: Après la formation de nombreux centres de dialyse font des contrôles réguliers sur la façon dont vous placez les aiguilles et comment vous prenez soin de votre fistule.

8.2 Fistules et Greffes

8.2.1 Fistule artérioveineuse (FAV)

Une fistule artério-veineuse, connue sous le nom de « fistule », est le type d’accès le plus courant et pose le moins de problèmes. Idéalement, elle sera placée dans le bras de votre main non dominante. Il s’agit « simplement » de la jonction d’une artère et d’une veine. La veine devient plus grande et c’est là que les aiguilles pénètrent.

8.2.2 La greffe artério-veineuse (GAV)

La greffe artérioveineuse, connue sous le nom de « greffe », est une bonne option si vous ne pouvez pas avoir une fistule régulière. Elles sont souvent placées dans le bras, parfois dans l’avant-bras ou dans le haut de la jambe. Une greffe est un tube artificiel qui joint une artère et une veine.

8.3 Canulation (le placement des aiguilles)

8.3.1 Importance de l’auto-canulation (placement des aiguilles par vous-même)

La pratique consistant à placer les aiguilles doit débuter le plus tôt possible pendant la formation car c’est souvent la partie qui préoccupe le plus les patients.

  • En vous auto-canulant, vous vous contrôlerez de mieux en mieux et vous deviendrez bientôt l’expert de votre accès.
  • Si vous éprouvez certaines difficultés tels que des tremblements, des problèmes de vue, l’impossibilité d’atteindre les sites de ponction ou même la phobie de l’aiguille, vous devrez demander l’aide de quelqu’un pour vous aider à canuler à la maison.

8.3.2 Instructions pratiques pour l’auto-canulation

On vous enseignera donc comment mettre les aiguilles. Vous recevrez également tout l’équipement nécessaire. Voici quelques étapes de base pour votre apprentissage:

Préparation

  • Canuler dans un environnement propre et sans courants d’air avec une bonne source de lumière.
  • Se laver les mains avant de commencer à préparer l’équipement.
  • Préparer l’équipement: désinfectant, drapé, pansement stérile, ruban adhésif, seringues, aiguilles, garrot, poubelle, récipient pour objets tranchants.
  • Désinfecter les mains avec un produit à base d’alcool avant la préparation aseptique des seringues, des aiguilles et du ruban adhésif.

Canuler

  • Se laver (frotter) le bras.
  • Regarder, sentir et écouter l’accès. Ne pas canuler une FAV infectée mais contacter l’infirmièr(e) si vous êtes inquiet1.
  • Désinfecter l’accès avec un antiseptique.
  • Utiliser un garrot pour une AVF (facultatif pour la canulation de « trou de bouton »).
  • Stabiliser l’accès et insérer l’aiguille.
  • Attacher l’aiguille d’abord avec une bande (pour éviter que l’aiguille sorte accidentellement).
  • Vérifier le retour de sang et rincer l’aiguille.

Attacher solidement pour éviter l’infection et la chute de l’aiguille.

Enlever l’aiguille

  • Enlever les aiguilles avec précaution est important. Cela doit être fait au bon angle et une fois que l’aiguille est sortie, une légère pression sur l’ouverture doit être appliquée pendant quelques minutes2.
  • Lorsque le saignement a cessé, les sites doivent être recouverts d’un petit pansement.

8.3.3 Techniques de canulation (sélection du site)

Il est important de choisir soigneusement où placer les aiguilles. Vous pouvez soit les mettre :

  • Au même endroit à chaque fois (« boutonnière »).
  • Aux Environs, dans la même zone (« zone »).

…ou chaque fois aller un peu plus haut ou en bas de la fistule (« échelle de corde »).

La technique de l’échelle de corde est une très bonne technique de canulation et aide la fistule à durer plus longtemps. La canulation par zone provoque plus de problèmes car elle peut occasionner un anévrisme (amincissement de la paroi et formation d’un gonflement)3,4.

La canulation par la technique de boutonnière fonctionne bien pour certains patients, mais les boutonnières doivent être soigneusement établies. Il peut exister un risque plus élevé d’infection5,6,7.

Les infirmières évalueront votre fistule et travailleront avec vous pour décider de la meilleure technique pour vous.

La technique recommandée pour mettre en place des aiguilles dans un GAV est la technique de l’échelle de corde (en ligne).

8.3.4 Cathéter veineux central (CVC)

Information générale

Un cathéter veineux central (CVC) est généralement un accès temporaire. Dans certains pays, l’utilisation de CVC n’est pas autorisée à domicile. De nombreux pays (mais pas tous) insistent pour qu’une deuxième personne aide avec le CVC. Il existe un risque plus élevé d’infection (sur la peau ou corporelle) par rapport aux fistules et aux greffes. Il se bloque aussi plus facilement en raison de petits caillots de sang.

Il existe différents types de CVC et différents types de bouchons. Chaque unité de dialyse aura sa propre façon de s’occuper du CVC et vous apprendra:

  • Comment faire le pansement là où le CVC pénètre dans la peau.
  • Si vous pouvez prendre une douche et si oui, comment.
  • Comment vérifier les signes d’infection.
  • Comment garder le CVC sécurisé et en place.
  • Quand, où et comment changer les bouchons.

8.3.5 Instructions pratiques pour un traitement avec CVC réussi

  • Un bon lavage des mains (avec du savon liquide) est obligatoire avant de commencer.
  • Désinfectez les mains avec un lubrifiant à base d’alcool.
  • Le port d’un masque est généralement conseillé (pour vous et pour votre soignant).
  • Quel que soit l’agent désinfectant utilisé, laissez-le pour la bonne durée.
  • Évitez de tirer sur le CVC. Pendant le traitement les lignes doivent être sécurisées.

Gardez les clamps des lignes fermés entre les dialyses et vérifiez régulièrement que les bouchons soient bien vissés.

8.3.6 Éviter un caillot de sang dans le CVC

Après chaque traitement, le CVC est rincé puis des médicaments spéciaux tels que l’héparine sont placés dans les branches pour s’assurer que celles-ci ne coagulent.

CONCLUSION

Tous les types d'accès vasculaire peuvent être utilisés. Un accès vasculaire fonctionnel est un facteur clé de succès pour la dialyse à domicile. Le soin de l'accès est une partie très importante du programme de formation. Il est primordial de suivre les instructions qui vous sont données.

Le recyclage, l'observation de la technique lors des visites à domicile sont courant et permettrons de réduire votre risque d'infection en augmentant la longévité de votre accès.

Sites utiles:
Ce site contient beaucoup d'informations sur la dialyse. Ceci est le lien direct vers la page d'accès pour la dialyse
http://www.kidneypatientguide.org.uk/access.php

Références

1. Sousa CN, Apostolo JL, Figueiredo MH, Martins MM, Dias VF. Physical examination: how to examine the arm with arteriovenous fistula ; Hemodial Int. 2013; 17:300-306.

2. NKF/KDOQI Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations. Clinical Practice Guidelines on vascular access (2006; cited 2012 Dec 9).

3. Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsveld BC. Cannulation in Haemodialysis: Rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2601-2604.

4. UK Renal Association (2008-2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Hemodialysis. Complications of vascular access(Guidelines 6.1-6.4) 5th edition 26b

5. MacRae JM, Ahmed SB, Atkar R, Hemmelgarn BR. A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional haemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012;8(3):1632-1638.

6. Labriola L, Crott R, Desmet C, Andre G, JAdoul M. Infectious complications following conversion to buttonhole cannulation of native arteriovenous fistulas : a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2011;57(3):442-8.

7. Nesrallah GE, Cuerden M, Wong JH, PierratosA. Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(6):1047-53.