Accès vasculaire pour l’hémodialyse à domicile

5.0 Accès vasculaire pour l’hémodialyse à domicile

Tony Goovaerts – RN, Nurse Manager of Pre-Dialysis Education Programme, Peritoneal Dialysis and Home HD programme, Cliniques Universitaires St. Luc, Brussels, Belgium
tony.goovaerts@telenet.be

But de l'apprentissage

  • Comprendre comment différents types d'accès vasculaires peuvent être utilisés en toute sécurité pour l’HDD
  • Comprendre comment les techniques de canulation peuvent être enseignées au patient et au soignant
  • Identifier les complications possibles et savoir limiter celles-ci

Introduction

Pour effectuer une dialyse à domicile sûre et gérable, un accès vasculaire efficace est essentiel. Les problèmes d’accès peuvent provoquer un stress indésirable à la maison et, en dernier recours, un retour à l’hôpital peut être nécessaire, compromettant ainsi la qualité de vie et l’indépendance du patient1.

Il existe trois types d’accès vasculaire, la fistule artério-veineuse (FAV), la greffe artério-veineuse (GAV), le cathéter veineux central (CVC). Tous peuvent être utilisés à la maison.

5.1 Informations générales

De nombreux patients en HDD dialyse plus intensivement, ce qui peut être associé à un risque accru indésirable d’accès vasculaire2,12. Par conséquent, éduquer les patients / soignants dans les soins et la gestion de leur accès, est une partie très importante du programme de formation. À chaque visite à la clinique ou à domicile, l’accès vasculaire doit être inspecté. Le flux d’accès doit être mesuré pendant la formation comme point de référence pour un suivi ultérieur dans le cadre de la dialyse à domicile.

Idéalement, la formation devrait commencer par un accès vasculaire permanent. Si cela n’est pas possible, l’apprentissage peut se faire avec un CVC et le patient est renvoyé chez lui à la fin de la formation. Lorsque l’accès permanent est prêt à être utilisé, la rééducation pour canulation peut être planifiée.

Les patients sous dialyse ont tendance à avoir plus de Staphylococcus Aureus sur la peau et dans le nez que la population en générale3,4. Par conséquent, quel que soit l’accès vasculaire qu’ils possèdent, les patients peuvent nécessiter un dépistage et être traités en fonction du protocole de l’unité. Le lavage des mains doit être fait parfaitement.

L’utilisation de gants par le patient à la maison est discutable. Les gants peuvent inhiber la capacité du patient à maintenir une technique aseptique (quand les mains nues sont bien désinfectées avec un produit à base d’alcool). Les politiques de l’unité varient.

La reconversion et / ou la visite à domicile pour observer la technique est recommandée, certainement après une infection.

5.2 Fistule artérioveineuse (FAV)

Bien que l’HD fréquente soit associée à un risque accru de complications d’accès vasculaire, les taux d’événements rapportés sont plus faibles dans le groupe avec FAV12. Les patients en centre sur une liste d’attente pour l’HDD peuvent déjà être formés à l’autocanulation. Cela peut raccourcir le temps d’entraînement total réel.

L’endroit idéal pour une FAV chez un patient en HDD qui s’auto-canule, est l’avant-bras non dominant. Les FAV sur le bras supérieur et les FAV sur le bras dominant, sont plus difficiles à auto-canuler mais restent réalisables.

Pour des informations plus générales sur la FAV, voir la publication de l’EDTNA/ERCA intitulée – ‘Vascular Access Cannulation and Care – a Nursing Best Practice Guide for Arteriovenous Fistula48. (Guide des meilleures pratiques en soins infirmiers pour les fistules artério-veineuses»).

« Mon infirmier m’a dit qu’une fois que j’aurais appris à me canuler, je ne laisserais jamais personne d’autre le faire, et il avait absolument raison! – Stuart.

5.2.1 Importance de l’auto-canulation

  • L’auto-canulation, bien qu’elle soit une étape importante vers l’auto-prise en charge à domicile, demeure le principal obstacle à son adoption par les patients5.
  • En s’auto-canulant, les patients se sentiront autonomes dans leurs propres soins, et le bénéfice d’un unique canulateur augmentera la durée de vie de l’accès vasculaire6. Les patients deviendront des experts de leur propre accès.
  • Dans la plupart des programmes de l’HDD, l’auto-canulation est encouragée, même si le patient a un soignant. En effet, la canulation par le soignant peut conduire à des situations très stressantes. Elle devrait être limitée aux cas où le patient n’est pas capable de s’auto-canuler, c’est-à-dire victime de tremblement, de problèmes de vision, d’incapacité à atteindre les sites de ponction, de la phobie de l’aiguille.

« L’auto-piqûre est comme la différence entre être passager et conducteur d’une voiture sur une route de montagne sinueuse, le passager peut être mal à l’aise ou malade, mais en tant que conducteur, vous avez le contrôle et vous vous sentez bien. »

5.2.2 Instructions pratiques pour l’auto-canulation

Préparation

  • Canuler dans un environnement propre et sans courants d’air avec une bonne source de lumière.
  • Un lavage approprié des mains (avec du savon liquide) est obligatoire avant de commencer à préparer l’équipement de canulation.
  • Matériel requis: désinfectant, draps, pansement stérile, ruban adhésif, seringues, aiguilles, garrot, poubelle, récipient pour objets tranchants.
  • Désinfecter les mains avec un produit à base d’alcool avant la préparation aseptique des seringues, le pré-remplissage des aiguilles et du ruban adhésif
  • Le lavage (brossage) du bras avant la désinfection est extrêmement important.
  • Quel que soit l’agent désinfectant pour la peau utilisé, le temps de contact doit être respecté.
  • Le port d’un masque est conseillé, mais les politiques de l’unité varient.
  • Le lavage du bras et le lavage du bras d’accès avec du savon liquide et de l’eau sont obligatoires afin d’éliminer le plus de bactéries cutanées possible.

La canulation (aiguille standard)

  • L’évaluation de l’accès doit être faite à chaque canulation. Le patient est l’expert de son propre accès. Il devra toujours regarder, sentir et écouter l’accès7. Il doit être conscient des signes et des symptômes d’infection et ne doit jamais canuler une FAV infectée. On doit lui apprendre quand il doit contacter le centre lors de modifications de l’état de son accès.
  • Utilisez un garrot pour une FAV (facultatif pour la canulation par la méthode de trou de bouton).
  • Les aiguilles avec des tubulures plus longs facilitent le retrait de l’aiguille. Normalement, les aiguilles utilisées pour la dialyse au centre ont une longueur de 15 cm. Afin d’améliorer la facilité de manipulation par le patient (en particulier pour l’accès au bras), des aiguilles avec des tubes de 30 cm sont conseillées.
  • L’infirmière peut stabiliser l’accès avec le pouce et l’index pendant les premières séances.
  • Autrement, Il est facultatif pour un soignant de stabiliser l’accès.
  • En cas d’auto-canulation, le patient doit tenir les ailes de l’aiguille avec le pouce et l’index et, en même temps, tirer la peau vers lui avec le petit doigt.
  • Fixer d’abord l’accès avec un ruban collant (pour éviter le retrait accidentel de l’aiguille).
  • Vérifierle retour de sang/rinçage.
  • Une fixation sécurisée empêche l’infection et le déplacement de l’aiguille. Il est recommandé de fixer l’aiguille dans le même angle que l’insertion. La technique Butterfly ou en Chevron est la meilleure8. Un ruban adhésif stérile doit être utilisé pour recouvrir le site de ponction (ou un compresse gaze stérile). Les lignes de sang doivent être bouclées de manière lâche pour permettre les mouvements du patient et pour empêcher les lignes de sang de tirer sur les aiguilles.

Dialyse et déconnection 

  • Les patients qui font de la dialyse nocturne ou qui dorment pendant leurs séances doivent avoir un dispositif détectant une éventuelle perte de sang sur l’aiguille veineuse8 (voir chapitre 12).
  • Le retrait des aiguilles est une partie importante du processus de canulation. À la fin de la dialyse, le retrait doit être effectué à l’angle d’insertion et une légère pression doit être appliquée (une fois l’aiguille retirée) avec un doigt sur le site d’insertion du vaisseau10.
    L’expérience a montré que l’utilisation de deux doigts n’est pas toujours facile pour le patient et qu’un saignement peut se produire si les doigts ne sont pas bien positionnés.
  • Lorsque le saignement est arrêté, les sites de canulation doivent être désinfectés et recouverts d’un pansement selon le protocole de l’unité.

Évaluation

  • Des variations de la pression veineuse et/ou artérielle, des saignements le long de l’aiguille ou des saignements plus longs après la dialyse doivent être signalés au centre.

Conseils d’apprentissage 

  • Discuter de toute préoccupation.
  • Si l’apprentissage démarre avec une FAV nouvellement développée, seule une personne qualifiée peut effectuer les premières canulations.
  • Si un appareil à ultrasons est disponible, il doit être utilisé pour augmenter le succès de la canulation et pour déterminer les meilleurs sites.
  • Il est beaucoup plus facile pour le patient de canuler les deux aiguilles antérogrades (dans le sens du flot), c’est une meilleure protection de la fistule14. Utilisez un marqueur pour indiquer la direction du flot de la fistule.
  • Le retrait des aiguilles est souvent une première étape positive dans le processus de formation à la canulation.
  • Pratiquez sur un «bras artificiel», une orange par exemple.
  • Le patient peut tirer bénéfice de regarder opérer d’autres canulés.
  • Le ou la patient(e) doit se voir canulé(e).
  • Utiliser la technique de la «main en tandem», où la main du patient est guidée par la main du canulateur9.
  • La pratique de la canulation doit être commencée dès que possible pendant l’apprentissage et chaque fois que la réussite de la canulation semble possible.
  • La durée de l’apprentissage varie considérablement et dépend de l’accès et du patient. Avant de rentrer chez lui, le patient doit maîtriser la procédure et se sentir confiant.
  • Il est essentiel d’encourager et de féliciter le patient pendant toutes les phases du processus.

Canules en plastique

  • Ces aiguilles peuvent être une alternative aux aiguilles métalliques dans le cadre de la dialyse à domicile. En raison de leurs caractéristiques, elles semblent convenir aux patients agités, aux enfants et aux patients allergiques au métal11 ainsi que pour des patients effectuant la dialyse nocturne. Cependant, une aide à la canulation est nécessaire dans la plupart des situations car il est très difficile, lors de l’auto-aspiration, de retirer l’aiguille métallique intérieure et de gérer les connexions en raison de l’absence de tubulure attachée.

5.2.3 Techniques de canulation (sélection du site)

Différentes techniques de canulation

Canulation en échelle de corde

La technique de l’échelle de corde est une très bonne technique de canulation. La longueur totale du vaisseau est utilisée avec la rotation des sites de ponction, en laissant une distance d’au moins 5 mm entre les sites. Selon la littérature, le risque d’infection peut être moindre que dans la canulation de boutonnière13. Cependant, cette technique a des inconvénients:

  • L’expérience a montré que les patients par crainte ne changent pas très souvent de site sur toute la longueur du vaisseau.
  • L’utilisation habituelle d’une aiguille pointue comporte un risque d’hématome pendant la connexion et pendant la dialyse nocturne.

Canulation par zone

La canulation par zone possède le pire résultat au niveau de l’amincissement de la paroi du vaisseau, la formation anévrismale et la sténose15,16 et doit être découragée.

Canulation avec la technique de boutonnière (Buttonhole)

La popularité croissante de la FAV dans le haut du bras, qui a des trajectoires courtes et tortueuses, le vieillissement de la population en HD, la forte prévalence des comorbidités vasculaires et l’augmentation des fréquents de l’HDD ont tous augmenté l’intérêt pour la technique de la canulation de buttonière17. Celle-ci est une procédure de canulation où la FAV est canulée au même endroit, selon le même angle et à la même profondeur de pénétration à chaque séance de dialyse.

De nombreux articles font état d’une augmentation du taux d’infection18,19,20. Cependant, de nombreuses variantes de la technique de canulation existaient parmi les études, et de nombreuses descriptions de la procédure étaient incomplètes et peu claires. De plus, depuis la publication de certains articles, la technique a évolué. Cependant, pour prévenir les infections, il est obligatoire d’adhérer strictement à un protocole clair et précis.

Le groupe d’intérêt spécial sur l’accès vasculaire de la British Renal Society recommande le dépistage et la sélection des patients avant de subir une canulation par la technique de boutonnière:

  • Tous les patients subissant une canulation par la technique de boutonnière doivent subir un dépistage du SARM et de la SASM, y compris leur site de fistule artério-veineuse, au moins tous les trois mois.
  • La décolonisation peut être effectuée chez les patients atteints de SASM (Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline).
  • Les patients doivent être individuellement évalués par l’équipe rénale avant d’initier une canulation de boutonnière21.

Une attention particulière doit être accordée aux patients ayant déjà eu une infection d’accès, car ils peuvent être sujets à récidive22.

Variation de la canulation

La plupart des aspects de la canulation sont identiques à la canulation standard, mais considérons ses aspects supplémentaires:

  • Il n’est pas facile d’impliquer le patient lors de la création de la trajectoire du tunnel. En général, on commence à s’entraîner à l’auto-canulation, lorsqu’on peut commencer à utiliser des aiguilles émoussées.
  • Si un appareil à ultrasons est disponible, il devrait être utilisé pour créer des sites idéaux et sains afin de créer des boutonnières.
  • Les sites doivent entre séparés de 4 à 8 cm.
  • Il est fortement conseillé que la procédure soit effectuée par le même canulateur / entraîneur, jusqu’à ce que la voie du tunnel soit créée. Il faut au moins 6 canulations avec une aiguille pointue avant d’utiliser des aiguilles émoussées.
  • Certains centres d’HDD créent deux sites de ponction artérielle et deux sites de ponction veineuse en cas de dialyse étendue.
  • Le nettoyage / lavage du bras avec une éponge chirurgicale ou une éponge en fibres végétales rend plus facile l’élimination (dans certains cas, les croûtes sont complètement enlevées au cours du processus!), et aurait un effet favorable sur le ratio d’infection23.
  • Effectuer d’abord la désinfection (Bien faire attention au temps de contact), puis éliminer complètement la croûte avec une aiguille émoussée (pas l’aiguille de dialyse) ou une compresse détartrante (livrée avec les aiguilles émoussées) puis une deuxième désinfection (Bien faire attention au temps de contact).
  • Pendant la canulation, il est obligatoire de garder le bras dans la même position. Il peut être très utile d’entraîner la canulation BH avec le bras sur une table. Le patient peut effectuer la même procédure à la maison.
  • Canulation au lieu de tenir l’aiguille par ses ailes, tenez-la par le tube, ceci pour empêcher le canulateur d’utiliser trop de force et de pousser l’aiguille dans une mauvaise direction. L’aiguille suivra la direction de la voie du tunnel sans l’endommager. Le soi-disant «effet trampoline», où la pointe de l’aiguille rebondit contre la paroi du vaisseau, sera moins fréquent.
  • En cas de résistance ou de rebond de l’aiguille, le patient doit la retirer posément du bras sans la sortir complétement. Si l’aiguille a été retirée complétement du tunnel, elle doit être remplacée par une nouvelle.
  • Si la canulation est infructueuse après deux tentatives (avec des aiguilles différentes), le patient doit se reposer et réessayer 15 minutes plus tard. Une autre solution consiste à reporter, si possible, la dialyse jusqu’au jour prochain6. Il est recommandé de ne pas utiliser une aiguille pointue en place d’une canule d’aiguille émoussée si elle échoue. Cependant, cette procédure peut être autorisé si le patient insère une aiguille pointue très doucement, en utilisant une «canulation tactile» à travers la voie du tunnel. L’utilisation prudente d’une aiguille pointue n’augmente pas les complications24.
  • Quand l’aiguille est poussé trop profondément dans le site de canulation, elle provoque une blessure à l’entrée du tunnel. La croûte devient alors difficile à enlever, ce qui augmente le risque d’infection. Par conséquent, 1 à 2 mm du métal de l’aiguille doit être visible après la canulation25.
  • Si un tourniquet est utilisé, faites attention de ne pas tirer la peau et de ne pas changez l’angle et la direction de la piste du tunnel!
  • Chez les patients présentant des vaisseaux profonds ou instables, un guide d’aiguille vasculaire sous-cutané «VWING» peut être implanté chirurgicalement sur la paroi du vaisseau. Il guide à chaque fois sur la même voie, et permet l’utilisation d’aiguilles émoussées et en facilitant l’auto-canulation chez ces patients26.

Développer la boutonnière

Un moyen plus facile pour obtenir une voie de tunnel plus droite est l’utilisation d’un clou en plastique. Tant que des clous sont utilisés, il n’y a pas de formation de croûte. Lorsque l’aiguille après la dialyse a été retirée et que le saignement s’est arrêté, le site de ponction est désinfecté et le clou est inséré. Elle reste en place jusqu’à la prochaine séance d’HD couverte d’un pansement compressif. Lorsque le clou est retiré juste avant la prochaine séance, une aiguille pointue est doucement insérée le long de la trace déjà formée par la cheville. Ces étapes sont répétées au moins 6 fois. La longueur du clou peut être adaptée à la profondeur de la paroi du vaisseau.

En utilisant les clous, il n’est pas obligatoire d’utiliser le même canulateur pendant tout le processus. De cette façon, le patient peut commencer l’auto-canulation plus tôt dans certains cas. L’appréhension est moindre pour faire glisser l’aiguille à travers un tunnel ouvert (idéal pour les patients atteint de la peur de l’aiguille).

Soins post dialyse

  • Deux procédures existent afin de réduire la formation des croûtes et peuvent aussi protéger contre l’infection:
  • Lorsque le saignement s’est arrêté, les sites de canulations sont désinfectés et recouverts d’un pansement. Afin de prévenir les infections, certains centres appliquent une pommade locale à 2% de Mupirocine sur les sites de piqûres27.
    • La méthode de guérison humide28 empêche la formation de croûte ou ne laisse qu’une très petite croûte. Lorsque le saignement est arrêté, le site est désinfecté avec une solution de povidineiodine diluée et recouvert d’un pansement en plastique stérile pendant 24 heures pour le garder humide. Pendant la procédure de lavage, avant la prochaine séance de dialyse, la croûte, le cas échéant, sera dans la plupart des cas facilement enlevée.
    • Le pansement revêtu d’argent a une action antibactérienne et diminue la taille de la croûte.

5.3 Greffe artério-veineuse (GAV)

  • La GAV est une bonne option si la FAV n’est pas possible, bien qu’il existe un risque accru de complications.
  • L’endroit idéal pour une GAV chez un patient en HDD qui s’auto-canule est l’avant-bras non dominant. La GAV sur le bras supérieur et surtout la GAV sur le bras dominant, sont plus difficiles à auto-canuler.
  • La technique de canulation recommandée pour la GAV est la technique de l’échelle de corde et aucune preuve ne justifie l’utilisation de BH29. Cependant, certains centres appliquent la technique de la boutonnière dans les greffes avec de bons résultats (basés sur l’expérience de l’auteur).

Variation de la canulation

  • Un tourniquet n’est pas requis.
  • Toutes les autres recommandations pour la canulation d’échelle de corde sur FAV sont appropriées pour la GAV.
  • Pour des informations plus générales sur la GAV, voir la publication de l’EDTNA/ERCA sur la canulation et les soins d’accès vasculaire – Guide des meilleures pratiques en soins infirmiers pour la greffe artérioveineuse29.

5.4 Cathéter veineux central (CVC)

De nombreux cathéters sont disponibles. Ils devraient être en mesure de fournir un débit sanguin minimum de 300 ml / min de façon constante afin de maintenir l’adéquation de la dialyse10. Cependant, il n’est pas évident de sélectionner un type de CVC par rapport à un autre.

  • L’utilisation du CVC chez les patients sous HDD est, de même que pour les patients dialysés en centre, associée à un risque plus élevé de mortalité et d’hospitalisation30,31,12. Les lignes directrices canadiennes pour les patients traités avec l’HD fréquente suggèrent l’utilisation de la FAV ou de la GAV sur CVC32.
    Cependant, les études ont rapporté de bons résultats avec l’utilisation de CVC en HD fréquente33,34,35,36,37,38. Toujours dans la cohorte européenne KIHDNEy, 24% des patients étaient à domicile avec un CVC49.
  • Dans certains pays, l’utilisation du CVC n’est pas autorisée ou controversée dans le cadre familial.
  • L’utilisation du CVC permet une connexion plus sécurisée au circuit extracorporel. C’est donc l’accès privilégié pour l’HD nocturne dans certains programmes HDD39.

5.4.1 Instructions pratiques pour un traitement par CVC réussi

  • L’adoption d’une technique aseptique stricte est obligatoire lors de la manipulation du CVC et les procédures doivent être cohérentes avec la base de données actuelle10:
    • Un bon lavage des mains (avec du savon liquide) est obligatoire avant de commencer.
    • Désinfecter les mains avec un lubrifiant à base d’alcool.
    • Le port du masque est conseillé (patient et soignant).
    • Quel que soit l’agent désinfectant utilisé, le temps de contact doit toujours être respecté.
  • Évitez la traction sur le CVC. Pendant le traitement les lignes de sang doivent être sécurisés pour éviter des traumatismes.
  • Les patients qui font une dialyse nocturne ou qui dorment pendant leurs séances peuvent avoir recours à un dispositif détectant la perte de sang sur le noyau veineux (voir le chapitre 12 sur les risques).

5.4.2 Dispositifs « Connecteur fermé » ou « accès Luer fermé »

Différents connecteurs créant un système fermé mécanique et microbiologique impliqué dans la diminution des infections de flux sanguin pour CVC sont actuellement commercialisés40,21. Les lignes directrices de la Société canadienne de néphrologie pour l’HDD fréquente, recommandent un dispositif « Luer fermé » pour les patients recevant l’HD fréquente18. Cependant, il est recommandé d’utiliser cette outil chez tous les patients en HDD avec CVC41,42. L’outil protège contre la déconnexion accidentelle, en évitant les saignements, et enfin et surtout contre l’embolie gazeuse (pression négative lorsque le patient n’est pas en décubitus dorsal). Dans certains cas, le rinçage avec 0,9% de solution saline après la dialyse est suffisant pour conserver le CVC utilisable et pour éviter l’injection d’une solution de verrouillage supplémentaire.
Cependant, s’il n’est pas connecté correctement, l’appareil peut également entraîner une déconnexion accidentelle et des complications apparentées, y compris une embolie gazeuse et des saignements. 

  • L’outil doit être changés selon son protocole (technique aseptique).
  • À chaque séance de dialyse, le patient doit vérifier si les connexions entre le CVC et l’outil sont encore serrées.
  • Malgré l’outil, les lignes du CVC doivent toujours être serrées.

5.4.3 Verrouillage du CVC

Traditionnellement, chaque lumière du cathéter est rincée avec 10-30 ml de solution saline après la dialyse avant d’être bloquée avec une solution d’héparine / anticoagulation / antimicrobienne. Chaque unité a son propre protocole. L’opinion d’experts préconise l’augmentation du volume des rinçages (jusqu’à 30 ml) afin de minimiser la formation de membrane de fibrine secondaire et les problèmes d’écoulement43. Afin d’éviter l’aspirationdu sang dans le CVC, il est obligatoire de bloquer la lumière à chaque fois avant de retirer la seringue et de la laisser fermée jusqu’à la prochaine séance de dialyse44.

À chaque séance de dialyse, la solution de verrouillage doit être complètement retirée puis rincée avec 0,9% de solution saline. Le centre doit être contacté si la solution de verrouillage ne peut pas être retiré.

5.4.4 Pansement

  • De nombreux types de pansements sont disponibles pour le site d’émergence du CVC. Ils protègent contre les infections et les traumatismes éventuels et peuvent, s’ils sont étanches, donner la possibilité de prendre une douche.
  • Il existe différents protocoles de douche pour les porteurs d’un CVC, avec ou sans pansement protecteur. La source d’eau peut être une source d’infection. De plus, la douche et la tête de douche sont des sources potentielles de bactéries. Par conséquent, un nettoyage régulier des deux est recommandé46.
  • L’absence de pansement peut être une option pour les patients présentant une réaction allergique à tout type de ruban adhésif (extrême prudence), mais le cathéter doit être sécurisé. Cette procédure est utilisée dans certains programmes de Dialyse Péritonéale45.
  • La recherche des signes d’infection à chaque changement du pansement est obligatoire43. L’unité de l’HDD doit être contactée si des signes d’infection sont présents.
  • La fréquence des changements de pansement est selon le protocole de l’unité, allant de chaque session ou après la douche, à hebdomadaire.
  • Le respect strict du protocole est prescrit (désinfectant, type de pansement).
  • L’apprentissage du changement de pansement peut être fait devant le miroir pour les patients qui veulent le faire eux-mêmes.

5.4.5 Complications avec l’utilisation du CVC

Malheureusement, le dysfonctionnement de l’écoulement du CVC se produit régulièrement et conduit à une diminution de l’efficacité de la dialyse. Les définitions de la dysfonction du cathéter varient, mais en général, ils ont à voir avec l’incapacité d’atteindre une vitesse de pompe de sang dans les limites de pression veineuse et artérielle de 250 et -250 mmHg, respectivement, pendant la dialyse46. Un changement de débit sanguin de plus de 20% sur trois traitements consécutifs est une indication d’un problème47, ou si l’inversion des lignes de dialyse dues à des problèmes d’écoulement sont une pratique régulière16. L’inversion des lignes augmente cependant la recirculation, ce qui n’est pas recommandé.

  • La perméabilité du cathéter doit être vérifiée pendant l’entraînement comme point de référence pour le suivi à domicile.
  • Le centre doit être contacté si un dysfonctionnement, tel que défini ci-dessus, est détecté.
  • Un rinçage des lumières du cathéter avec 10 à 30 ml d’une solution saline à 0,9% (mouvement de poussée et de traction) peuvent être efficaces pour éliminer les flux faibles.
  • L’administration d’un thrombolytique peut être nécessaire. Certains centres permettent l’utilisation d’un thrombolytique à la maison, d’autres demandent au patient de venir à l’unité.

Les infections du CVC se produisent plus souvent que les infections de l’accès artérioveineux. Ils peuvent être locaux (infection du site d’émergence ou du tunnel) ou systémiques.
Les patients doivent être entrainés à reconnaitre les signes d’infection. Si des signes d’infection sont observés, le patient doit subir un prélèvement de pus et / ou un prélèvement de sang. Le traitement local ou systémique doit être démarré selon le protocole du centre.

Résumé 

Tous les types d’accès vasculaire peuvent être utilisés à la maison. Un accès vasculaire qui fonctionne bien est un facteur-clé de succès pour l’HDD. Le soin de l’accès est une partie très importante du programme de formation. L’adhésion au protocole de l’unité est extrêmement importante.

Le recyclage des cours, l’observation de la technique lors des visites à domicile et la motivation du patient sont utiles pour le contrôle de l’infection et la survie globale de l’accès.

Activité d’apprentissage

1. Quels types d’accès vasculaires peuvent être utilisés à la maison?

2. Donnez une brève description des différentes techniques de canulation avec leurs avantages et leurs inconvénients.

3. Quels sont les avantages de l’auto-canulation?

4. Qu’est-ce qu’un « dispositif à connecteur fermé »?