6.0 Ausbildung und Training in der Heim Hämodialyse

Carol Rhodes, RGN, Senior Sister, Renal Unit, Royal Derby Hospital, UK
carol.rhodes1@nhs.net

Lernziele

  • Prozess des HHD Trainings verstehen
  • Besonderheiten des Trainings an einer einfachen Maschine, für die HHD entwickelt, erkennen
  • Praxisratgeber zur Einführung eines HHD Trainingsprogramms bereitstellen

Einführung

Das HHD Training nahm in der Vergangenheit in vielen Zentren bis zu 3 Monate in Anspruch. Mit der Entwicklung einer speziell auf die Bedürfnisse der HHD zugeschnittenen Maschine, kann sich die Trainingszeit verkürzen und für mehr Patienten möglich werden. Diese Maschine nutzt eine neue und einfachere Technologie, so dass die Zahl der Patienten in der HHD dadurch wachsen kann.

6.1 Logistik

Jedes Training soll folgende wesentliche Schritte enthalten:

  • Hinweise auf das HHD Training von der Prädialyseversorgung über die Dialysestation bis hin zur PD, oder gemeinsame Versorgung mit der leitenden Pflegekraft für die HHD.
  • Beurteilung häuslichen Umgebung gemeinsam mit der leitenden Pflegekraft/leitendem Techniker und in Zusammenarbeit mit Installateur und Elektriker.
  • Die Vereinbarung der Trainingstermine gemeinsam mit dem Patienten und ein vorläufiges Datum für den Start zu Hause.
  • Maschine und Verbrauchsmaterial eine Woche vor dem Training an die Heimatanschrift des Patienten liefern lassen (oder eine Woche vor der Entlassung nach Hause).
  • Abfallentsorgung für die HHD organisieren.
  • Zahlung der Zuschüsse zum Wassergeld und der Stromversorgung mit der Verwaltung organisieren (falls verfügbar).

6.2 Checkliste

6.2.1 Eignung des Patienten

Ist ein Patient über das Heimdialyse Training informiert, sollte die Eignung zur Durchführung der HHD geklärt und die Einwilligung des Patienten eingeholt werden. Primär sollte der Patient physisch und intellektuell dazu in der Lage sein. Noch wichtiger für die Durchführung der HHD sind die Motivation und die damit verbundenen Arbeiten1. Der Patient und auch die Hilfsperson müssen in der Lage sein, Informationen und Anweisungen zu verstehen und diese zu behalten. Beide müssen in der Lage sein, auf sich ändernde Lebenssituationen reagieren zu können.

Allgemeine physische Kondition: Der Patient sollte dahingehend untersucht werden, physisch in der Lage sein, seine Therapie durchführen zu können, z.B. Seheinschränkungen, Arthritis usw. Bestehen solche Einschränkungen muss die Hilfsperson extra dafür trainiert werden. Bevorzugt sollte der erste Patient einen gut funktionierenden Gefäßzugang haben und unter der Behandlung kreislaufstabil sein. Die KIHDNEycohort Studie berichtet, dass der Zugang zur HHD jedoch einer breiten Gruppe von Patienten möglich ist ohne Einschränkungen bei Alter, BMI und Komorbiditäten (Charlson score)6.

Darüber hinaus profitieren Patienten mit komplexer Erkrankung von einer häufigeren Heim Hämodialyse (FHHD), z.B. durch eine verbesserte Blutdruckkontrolle und der Reduzierung des Risikos eines intradialytischen Blutdruckabfalls7,8 (s. Kapitel 3).

Wenn Dialyseeinheiten Selbst-therapie in den Räumlichkeiten anbieten, wird es leichter, geeignete Patienten zu finden. Die Überleitung von der Zentrumsdialyse über die Selbst-Therapie bis hin zur HHD kann als gleitender Prozess gestaltet werden und dem Personal aufschlussreiche Informationen über die Möglichkeiten des Patienten, seine Therapie selbständig durchführen zu können und bietet dem Patienten wertvolle Einblicke in die Selbsttherapie.

Wird die Selbst-Therapie nicht angeboten, ist es wichtig, mit dem Patienten während seiner Hämodialysetherapie Zeit zu verbringen. So können Basisfähigkeiten und Voraussetzungen des Patienten durch das Pflegepersonal eingeschätzt werden. Da die Pflegekraft möglicherweise die Dialyse durchführt, muss das bei der Einschätzung der Eignung des Patienten berücksichtigt werden. Der folgende Leitfaden kann benutzt werden, um jeden Patienten individuell einzuschätzen.

6.2.2 Einverständnis

Patient und Helfer müssen ausreichend Informationen erhalten, um eine sachkundige Entscheidung für das HHD Training treffen zu können. Der Patient muss gewillt sein, eine FHHD durchzuführen, dabei muss das HHD Regime mit ihm abgesprochen werden und sich an seine Lebenssituation anpassen. Es sollte ein schriftliches Einverständnis erzieltwerden.

6.2.3 Dialysepartner

Patienten sollten seine Therapie zu Hause selbständig durchführen, um das Gefühl der Kontrolle über sein Leben zu verstärken. Ein Partner, der ebenfalls das Trainingsprogramm absolviert hat ist erwünscht. Partner können sein: Ehepartner, Lebenspartner, Familienmitglied (z.B. Eltern, Geschwister) oder Freunde. Die Partner können unterschiedlich stark in die Therapie eingebunden sein. Einige von ihnen übernehmen die volle Verantwortung für die gesamte HHD. Andere Partner sind nur zeitweise in die Versorgung eingebunden, wie etwa die Punktion der AVF, das Ziehen der Nadeln nach der Dialyse oder die Assistenz im Fall von Problemen.

6.2.4 Eignung der häuslichen Umgebung

Der Patient sollte einen geeigneten Raum haben, der großgenug ist, das Dialysegerät und anderes Material, das für die Dialysetherapie benötigt wird, unterzubringen.

Der Aufstellungsort der Dialysemaschine muss mit dem Patienten gemeinsam vereinbart werden. Sicher zu stellen ist die Verfügbarkeit einesTelefons.

Zur Beurteilung der häuslichen Umgebung sollte das als Kriterium herangezogen werden. Kapitel 4 „Basis der Heim Hämodialyse“ beinhaltet mehr Informationen über die Eignung der häuslichen Umgebung.

6.3 Training

6.3.1 Punktionstraining

Können Punktionsfertigkeiten vor dem eigentlichen HHD Training vermittelt werden, kann der Patient sich vollkommen auf das Erlernen von Fertigkeiten zur Maschinenbedienung konzentrieren. Die Nutzung eines Programms zur gemeinsamen Entscheidungsfindung stellt eine ideale Grundlage für Vorbereitung des Patienten auf das Heimdialysetraining und die Selbstpunktion dar. Die Patienten sollten ermutigt werden, sich selbst zu punktieren. Das dient der Unterstützung der Selbstpflege und der Langlebigkeit des Zugangs2. Dafür sollte ein Ausbildungsprogramm zur Punktionstechnik genutzt werden.

Auch Patienten mit getunnelten Kathetern können nach Hause gehen. Es ist dafür aber nötig, einen Partner zu trainieren, der die Konnektion und Diskonnektion vornimmt.

6.3.2 Trainingsplan

NxStage hat eine Anleitung für ein 10-tägiges Patiententraining für das System One. Im Wessex KidneyCentre, Portsmouth UK, punktieren sich 82% der Patienten selbst, bevor sie das Training an der Maschine beginnen. Die durchschnittlicheTrainingszeit beträgt 10,5 Tage (s. Kapitel 12).

In der KIHDNEy European cohort Studie betrug die Trainingszeit an herkömmlichen Maschinen 18,9 Sitzungen vs. 27,7 Sitzungen in der FHN Nocturnal Trial Studie6.

Für ein 5-tägiges Trainingsprogramm pro Woche, bei einem 2-wöchigen Training kann eine Trainings-Checkliste mit dem Patienten vereinbart werden. Idealerweise dialysiert der Patient an der Maschine in einem speziellen Trainingsbereich.

6.3.3 Trainingszuordnung

Ein Mitglied des Heim Hämodialyseteams sollte als Trainer zugeteilt werden. Das kann ein Betreuer oder eine Pflegekraft in Abhängigkeit vom verfügbaren Personal sein. Für PD-Programme gibt es einen weltweiten Konsens über das maximale Verhältnis von 1 Pflegekraft zu 20 PD-Patienten. Im Wessex KidneyCentre (Portsmouth, UK) belegen Erfahrungen das Maximum von 1/20 und empfehlen eine 1/15 Rate für die HHD (s. Kapitel 12).
Ein Beispiel für einen 2-wöchigen Trainingsplan findet am Ende dieses Kapitels, es basiert auf der Nutzung der NxStage Maschine (Anlage 1).

6.3.4 Trainingsort

Abhängig von der Entfernung des Wohnortes des Patienten von der Klinik, falls ein Trainingsbereich zur Verfügung steht, abhängig davon, ob Personal zur Verfügung steht, kann das Training zu Hause oder im Dialysezentrum durchgeführt werden. Einige Patienten können sich in ihrer häuslichen Umgebung besser auf das Heim Hämodialysetraining konzentrieren, andere benötigen zu Beginn die Sicherheit der Klinik. Erfolgt das Training in der Klinik, wird ein eigener Bereich benötigt, der lediglich so groß sein muss, dass dort eine Heimdialysemaschine und eine Dialyseliege Platz finden. Diese Maßnahme soll Konflikten mit den Routineaktivitäten der Dialyse vorbeugen.

6.4 Trainingsplan/Konzept

6.4.1 Erwachsenenbildung

Zu den Grundsätzen der Erwachsenenbildung gehört, es, dass die Lernenden aktiv in den Ausbildungsprozess einbezogen werden. Ein Trainingsprogramm kann an die Lernbedürfnisse, wie Lerntempo und Lernvorlieben, des Lernenden angepasst werden1. Eines der meistgenutzten Klassifikationen von Lernstilen wurde von Flemming und Mills entwickelt. 19923 beschrieben sie das VAK Model mit 3 Hauptlernstilen; visuelles, auditives und kinästhetisches Lernen. Wichtig ist es, dass Trainingsprogramme jedes dieser unterschiedlichen Lernstile beinhalten, damit sie sich ergänzen. So können die unterschiedlichen Lernstile an die Bedürfnisse der Patienten angepasst werden, um ihrem eigenen Stil gerecht zu werden oder spezielle Inhalte zu vermitteln.

Der Ausbilder sollte die Vorlieben des Patienten/ oder Betreuers erfragen und den bevorzugten Lernstil verstehen. Wichtig ist, daran zu denken, dass es unterschiedliche Lernstile gibt. Jeder Lernende hat seinen eigenen individuellen Lernstil. Beim passiven Lernen bleiben lediglich 20% der Inhalte in Erinnerung.

Teilhabendes Lehren, welches Demonstration, Diskussion und Übungen beinhaltet, erhöht die Erinnerung an das Gelernte auf bis zu 75%.

Aktives Lernen, mit Coaching, Wiederholung und Überprüfen von Fähigkeiten, führt zur optimalen Kompetenzentwicklung9.

6.4.2 UnterstützendesTrainingsmaterial

Ein Schulungspaket mit allen schriftlichen Informationen sollte verfügbar sein, mit Kurzanleitung und Bildmaterial. Ein guter Start für jegliche Trainingsprogramme stellt die Nutzung durchgehend bebilderten Ausbildungshilfen dar. Sie sollten mit Schritt für Schritt Fotographien den Dialyseablauf darstellen, mit einem Minimum an Text1.

Auch Videos können zu Demonstrationszwecken nützlich für den Patienten sein. Sie sollten auf tragbaren Geräten während des Trainings angesehen werden können. Die Videos sollen von zu Hause aus durch die Patienten bei Bedarf angesehen werden können. Inhalte können verschiedene Abläufe und Maschinenfunktionen sein.

6.4.3 Vorführgerät

Während des Trainings ist es hilfreich, ein Vorführgerät zur Verfügung zu haben, damit Patienten/Betreuer praktisch üben können1.

6.4.5 Fähigkeiten und follow-up

Während des Trainings müssen alle Fähigkeiten, die Maschine und alle anderen Kompetenzen betreffend, von der zuständigen Pflegekraft und dem Patienten unterschrieben werden. Normalerweise wird das zum Ende der 2. Woche erfolgen. Beispiele für Kompetenz-Checklisten befinden sich in den Anlagen 2, 3 und 4.

6.5 Heimgehen und follow-up

6.5.1 Überleitung nach Hause

Ein follow-up ist in der ersten Woche der Heimtherapie für 3-4 Dialysebehandlungen nötig. Die Pflegekraft ist zu diesen Terminen die gesamte Therapiezeit anwesend. Fühlt sich der Patient vertraut und sicher mit der Heim Hämodialyse können Patient und Betreuungsperson zur selbständigen Durchführung allein gelassen werden. Gerade in der Anfangsphase ist es notwendig, während der Dialysetherapie häufiger Kontakt zum Patienten aufzunehmen, durch Telefonanrufe oder Skype-Anrufe. Dadurch können Hinweise gegeben und das Selbstvertrauen der Heimdialysepatienten gestärkt werden.

6.5.2 Fortlaufendes follow-up

Einmal im Monat sollten bei allen Patienten ein Check-up während einer Dialysesitzung durchgeführt werden. Dieser dient der Überprüfung der Punktionstechnik und der Beherrschung der Dialysemaschine. Weiterhin können zu diesen Terminen Blutuntersuchungen und ein Zugangsmonitoring durchgeführt werden.

Follow-up Strategien enthalten:

  • Allgemeiner Technik-Check alle 6 Monate, Nachschulung nach einiger Zeit der Heimtherapie oder wenn Probleme auftreten oder wenn Patienten Anpassungen vornehmen, zu dem was ursprünglich geschult wurde.
  • Für Heimdialysepatienten muss es klare Regeln für ihre Verantwortlichkeit geben und dafür, wie das Team die Heim Hämodialysepatienten unterstützen kann.
  • Ein Plan, wer bei einem Ereignis oder technischen Problemen zu kontaktieren ist, soll gut sichtbar aufgehängt werden.
  • Ein Dialyseregime muss unter Mitsprache des Patienten vereinbart und vom Patienten bei jeder Dialysetherapie protokolliert werden.
  • Eine bestimmte Pflegekraft sollte zuständig sein für das Monitoring und die Unterstützung eines bestimmten Patienten bevor er nach Hause geht.

Detaillierte Informationen zum follow-up werden in Kapitel 8 „Kontinuierliche Betreuung“ bereitgestellt.

6.6 Risikoreduktion

6.6.1 Gefäßzugang

Wird eine Fistel genutzt, wird idealerweise die Knopflochpunktion und Strickleiterpunktionstechnik gelehrt. Die Nutzung von 2% Mupirocin Salbe zur Infektionsprophylaxe wird für alle Patienten empfohlen, die die Knopflochpunktion durchführen4. Bei Punktion nach der Strickleitertechnik ist darauf zu achten, dass die Punktionsstellen gleichmäßig über die gesamte Länge des Gefäßes verteilt werden2.

Patienten, die über einen getunnelten CVC dialysiert werden, soll die Versorgung nach der 2 Personentechnik erfolgen, um das Infektionsrisiko zu minimieren. Eine antimikrobielle Look-Lösung sollte verwendet werden5.

Mehr Informationen zum Gefäßzugang und Punktion sind in Kapitel 5 „Gefäßzugang für die Heim Hämodialyse“ verfügbar. 

6.6.2 Blutverlust

Zwei der größten Risiken bei der Durchführung der Heim Hämodialyse stellen die Diskonnektion des Systems und die Fistelblutung dar. Um das Blutungsrisiko zu reduzieren empfiehlt sich die Nutzung eines „Feuchtigkeitsdetektors“, das feste Verschrauben des Systems mit den Punktionsnadeln und eine sichere Klebetechnik für die Punktionsnadeln.

Für die Patienten ist es sehr wichtig, Warnsignale in Bezug auf den Gefäßzugang zu erkennen und angemessen auf auftretende Probleme zu reagieren. Ein Sicherheitsleitfaden für Patienten in „shared care“ und Heimtherapie wurde entwickelt, um das Risiko der Fistelblutung zu minimieren (Anlage 5).

VND, das Herausrutschen der venösen Punktionsnadel, wird auch in Kapitel 9 „Sicherheit und Risikomanagement“ erörtert. 

Anlage 1 – 2 Wochentrainingsplan
(fürNxStage Medical)

Woche 1

ALARM 4 Blutpumpenstop
ALARM 7/8 Alarme außer Kraft gesetzt / Druckgrenzen offen
ALARM 11 Luft arteriell
ALARM 10 Luft venös
ALARM 24 Zugangsdruck niedrig
ALARM 25 Fehler Zugangsdrucksensor
ALARM 30 Venöser Druck hoch
ALARM 37/38 Bilanzkammer Alarm hoch

Woche 2

ALARM 10 Luft venös
ALARM 11 Luft arteriell
ALARM 40 Wiederherstellbarer Stromausfall
ALARM 41 nicht wiederherstellbarer Stromausfall

Anlage 2 Beispiel Checkliste

Anlage 3 – Checkliste NxStage Maschinest

Anlage 4 – Checkliste Pureflow

Anlage 5 – Vorgehensweise bei einer Fistelblutung zu Hause

Zusammenfassung

Das HHD Training ist abhängig von der Verfügbarkeit des Dialysemaschinentyps, dem Auffassungsvermögen des Patienten und der Personalverfügbarkeit. Das Curriculum und Strategien zur Risikovermeidung sind wichtige Bestandteile des Trainings.

Lernaktivitäten

1. Wie beurteilt man die Eignung des Patienten für das HHD Training?

2. Wie führt man einen 2 Wochen Trainingsplan ein und was welche Materialien werden benötigt?

3. Welche fortlaufende Betreuung für HHD Patienten wird benötigt?

Danksagung

Herzlichen Dank an Dr. Richard Fluck, Christopher Swan und Janette Cabada für ihre Beiträge zum Text.