3.0 Beneficios de la Diálisis Frecuente

Sophie Halldin, RN,Renal Unit in Haemodialysis Department, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm Sweden
elsahalldin@yahoo.se

Objetivos de Aprendizaje

  • Entender los beneficios de la HHD y de la diálisis frecuente
  • Conocer por qué los pacientes a menudo describen una mejoría en su calidad de vida con la HHD
  • Determinar el efecto de la diálisis frecuente en los parámetros sanguíneos

Introducción

Existen muchos beneficios percibidos de la Hemodiálisis Domiciliaria (HHD), y muchos se correlacionan con mejoras significativas en indicadores de salud. Los beneficios están relacionados tanto con los efectos clínicos como con los psicosociales de la HHD: 

  • En el ambiente domiciliario los pacientes disfrutan de las ventajas de un aumento en la frecuencia de las sesiones y en ocasiones también en la duración de estas ó al menos del número de horas de tratamiento por semana.
  • El paciente gestiona su tratamiento, mejora la adherencia, aumenta su autoestima y se siente en control de su salud y de su vida.
  • Comparado con la Hemodiálisis convencional, el paciente en HHD siente que tiene más libertad. El tiempo que destinaba a viajar al centro de Diálisis y a esperar el tratamiento en la Unidad ahora puede dedicarlo a la familia y amigos, sin olvidar las actividades de ocio y trabajo, especialmente si decide dializarse de noche1.

Sin embargo, el paciente debe ser consciente de que la HHD es más que un estilo de vida y que pueden existir riesgos que ensombrecen los beneficios. En Diálisis hay que considerar los riesgos y los beneficios y esta forma de tratamiento no es apta para todos2. En este capítulo vamos a presentar los beneficios, pero es importante recordar que también existes problemas en la HHD y que no todos los pacientes pueden experimentar los beneficios (Ver “Beneficios y Riesgos” al final de este capítulo).

3.1 Mejoras en la salud

Los pacientes en HHD en lugar de hemodiálisis convencional presentan una significativa mejoría en los aspectos físicos de su salud. Estas mejorías se hacen más evidentes con el tiempo29.

3.1.1 Mejor control del equilibrio hídrico

  • La diálisis frecuente reduce la ganancia de peso entre sesiones de diálisis. Los pacientes refieren tener menos sed. El mejor control volumétrico reduce la masa ventricular izquierda (LVM) que se asocia con riesgo de mortalidad y cardiovascular morbilidad3,4,5.
  • Con la reducción en la eliminación de líquido en cada sesión, la ultrafiltración puede realizarse de forma más gradual, lo que supone menos episodios de rampas y menos hipotensiones durante las sesiones de diálisis.
  • La Tensión Arterial disminuye. Este es uno de los beneficios más incontestables de la HHD, demostrado tanto en estudios randomizados como no randomizados. Una reducción en la sobrecarga hídrica parece ser el principal mecanismo por el que se reduce y normaliza la Tensión Arterial en la HHD4,5.

3.1.2 Mejora en los parámetros bioquímicos sanguíneos

El riñón es el responsable de muchas funciones lo que supone que diversos parámetros bioquímicos se alteran negativamente cuando deja de funcionar. Con la diálisis esto mejora y con la diálisis frecuente se ha visto que las mejoras son superiores. “Cuanto más se dializa mas se limpia”6.

  • Aclaramiento eficaz de urea, creatinina, acido úrico y Beta-2-microglobulina.
  • Aumento en la eliminación de fosforo al aumentar las horas de tratamiento semanales4,30.
  • Reducción de los marcadores inflamatorios31.

3.1.3 Mejora en el estado nutricional

  • Menos restricciones dietéticas24,25,30.
  • Mejora del apetito24,25.

3.1.4 Disminución en la carga medicamentosa

Los pacientes en Diálisis normalmente toman diferentes medicamentos que en ocasiones además son caros. La mejora en la condición física asociada a la HHD también se acompaña a menudo de una reducción de la necesidad de medicamentos.

  • Los pacientes presentan una mejoría en el control de la presión sanguínea que se ve reducida y que incluso puede llegar a controlarse sin necesitad de tomar medicación antihipertensiva26,30.
  • Los pacientes con unos niveles más bajos de fosforo debido al aumento de diálisis pueden reducir la ingesta de quelantes de fosforo (especialmente con la HD nocturna)7.
  • La dosis de eritropoyetina también puede verse disminuida8,9.

3.1.5 Mejoría en los embarazos

El embarazo en las mujeres con Insuficiencia Renal Terminal en tratamiento sustitutivo con Diálisis no es frecuente debido a los cambios fisiológicos que se asocian al fallo renal, además de la complejidad y el riesgo que se asocian al tratamiento de estos pacientes. Para las pacientes capaces de concebir, la hemodiálisis intensiva (HD) con sesiones más largas y/o más frecuentes aportan mejores resultados tanto para las madres como para los recién nacidos10.

La HD nocturna (NHD) se ha asociado con el nacimiento de niños con más peso y con gestaciones más prolongadas, sin olvidar la menor presencia de complicaciones maternales y fetales. Estos resultados tan satisfactorios aumentan la importancia de la diálisis intensiva en el embarazo11.

3.1.6 Supervivencia

La diálisis más frecuente y la HHD se asocian con mejores resultados en la supervivencia de los pacientes comparada con los resultados de la Hemodiálisis Convencional (CHD)12. Como media, los pacientes en HHD viven cuatro años más que los pacientes en CHD13. Varios estudios han comparado la supervivencia de la Hemodiálisis-Corta-Diaria (SDHD), Hemodiálisis Domiciliaria (HHD), Hemodiálisis Nocturna (NHD), y Hemodiálisis Convencional (CHD). En general, los resultados de supervivencia han sido superiores en la SDHD, HHD y la NHD4,12. Según datos publicados recientemente, sobre todo del estudio Frequent Hemodialysis Network (FHN) Daily Trial realizado en 245 pacientes a los cuales de forma randomizada se les asignó un esquema de tratamiento de 6 ó 3 sesiones de hemodiálisis en centro durante 12 meses, demuestran una reducción en los volúmenes ventriculares derechos e izquierdos finales sistólicos y diastólicos así como una reducción en el índice de masa ventricular izquierdo5,15.

Otros resultados de estudios observacionales

  • Una reducción en el riesgo de mortalidad del 7% se asocia a cada 30 minutos de aumento en el tiempo de tratamiento16.
  • La supervivencia a largo plazo de la HHD es buena y ha ido mejorando con el tiempo. La HHD más frecuente puede representar una buena alternativa al trasplante de donante cadáver en algunos pacientes13,4.

3.2 Mejora de la calidad de vida

La mayoría de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal experimentan varios problemas físicos, mentales y psicosociales que tienen un gran impacto en la calidad de vida (CdV). Valoran enormemente su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), incluso más que la supervivencia, y desean saber cómo su CVRS se verá afectada por la elección de la modalidad de diálisis17.

3.2.1. Herramientas para medir la Calidad de Vida

Existen varias herramientas para medir la calidad de vida. Los resultados del estudio FHN Daily Trial, nos demuestran que los marcadores superiores normalmente se obtienen con la hemodiálisis frecuente cuando la comparamos con la HD convencional usando las siguientes herramientas18;

  • Indicador subjetivo – se le realiza al paciente una única pregunta en la que se le pide que indique en una escala analógica visual su grado de salud; en esta escala que va de 0 a 100, 0 es muerto y 100 es salud perfecta.
  • Escala de salud general – 5 aspectos del cuestionario RAND KDQoL SF-36.
  • Tiempo para recuperarse después de la sesión de diálisis.
  • Índice de Indicadores de Salud (The Health Utilities Index Mark 3) – esta es una herramienta validada y muy utilizada en la que los participantes puntúan su estado de salud en los siguientes 8 aspectos: visión, oído, habla, deambulación, destrezas, emociones, cognición y dolor.

3.2.2 Tiempo de recuperación.

Uno de los cambios más impresionantes que se evidencian con la HD frecuente es que el tiempo de recuperación, es decir el cansancio post diálisis, se reduce considerablemente y el paciente puede incorporarse a sus actividades normales inmediatamente después de finalizar el tratamiento17,19.

3.2.3 Mejora en la vitalidad y energía

En varios informes los pacientes indican mejoras tanto en la vitalidad como en la energía20. Existe una mejoría en las hormonas sexuales lo que puede aumenta la calidad de las relaciones sexuales27.

3.2.4 Mejora en la calidad del sueño

Los pacientes en diálisis presentan diferentes trastornos del sueño, estos contribuyen a la fatiga, la morbilidad y a trastornos en la calidad de vida. El impacto de la NHD en el sueño ha sido una preocupación constante. Sin embargo estudios preliminares indican que la NHD supone una reducción mínima del tiempo sueño, disminuyen los episodios de apnea del sueño y de hipoapnea20,19,28.

3.2.5 Cambios en la capacidad mental

Datos previos del estudio FREEDOM indican una mejora significativa en los indicadores de depresión después de iniciar Diálisis más frecuente17,19. Este estudio además indica una mejoría en los indicadores mentales y todos los sub-dominios mentales del RAND SF-3620.También aumenta el bienestar mental. Los pacientes se sienten más sanos y refieren menos necesidad de consultas médicas21.

3.2.6 Libertad

Los pacientes tienen más libertad dado que deciden el momento en que van a dializarse. Se responsabilizan de varios aspectos de su salud y pueden tanto equilibrar como integrar su sesión de diálisis en su vida y trabajo. Tienen una mejora generalizada de su bienestar que está relacionada con el aumento de autonomía19.

3.3 Citas y Experiencias de pacientes

Las mejoras en los parámetros bioquímicos y en otros indicadores adquieren mayor importancia cuando se acompañan de un aumento en la calidad de vida QoL percibida por el paciente. Estas citas son opiniones personales de pacientes en HHD.

“Puedo hacerlo por mí mismo y no quiero que otra persona lo haga” 22

“Realmente disfruto de la libertad que tengo y de decidir cuando me dializo y cómo integro el tratamiento en mi vida, he vuelto a ser independiente”

“En el centro hay muchas enfermeras y técnicos arriba y abajo… ves de todo, estas encerrado cuatro horas tres días a la semana. Mis amigos están divirtiéndose y aquí estoy yo, viernes a las 5 de la tarde camino del Centro de Diálisis… en casa tú puedes organizar tu propio horario… Vuelvo a controlar mi vida. Tengo más energía” 22

“Sabía que no sobreviviría a la hemodiálisis en centro. Necesitaba dormir 6-7 horas después del tratamiento. Nunca me sentía bien… No veía salida…Estaba tan deprimido, ni siquiera la toma de antidepresivos me ayudaba…Estaba hundido. Ahora tengo esperanza. Realmente lo veo todo diferente, disfruto del día a día y en todo momento me apetece salir y hacer cosas” 22

“Después del tratamiento en el centro estaba realmente abatido, no podía salir, vi la hemodiálisis en casa como un nuevo comienzo. Ahora veo los beneficios de hacer el tratamiento en casa, tengo energía y puedo salir después del tratamiento”22

“Solo el propio paciente sabe cómo se encuentra, yo hago la HHD como yo quiero dentro de las guías y directrices del sistema” 23

3.4 Tabla 1. Resumen de los beneficios de la HHD

Beneficios Potenciales de la HHD más frecuente

Beneficios y riesgos de la Hemodiálisis Domiciliaria Frecuente (HHD)

A pesar de los beneficios que la HHD más frecuente aporta a los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, esta forma de tratamiento no es adecuada para todos los pacientes. La HHD con NxStage System One requiere que el paciente y un familiar acepten ser entrenados y se responsabilicen en seguir las indicaciones para el adecuado funcionamiento del sistema.
El NxStage System One, es un dispositivo médico que como todos está sujeto a una prescripción médica y conlleva unos riesgos, que son los inherentes a cualquier tratamiento de hemodiálisis y que no solo están relacionados con presión sanguínea alta, sobrecarga hídrica, aspectos cardiacos y complicaciones del acceso vascular. Los dispositivos utilizados en el tratamiento de hemodiálisis pueden conllevar riesgos adicionales que incluyen la entrada de aire en el sistema sanguíneo, perdidas hemáticas por coagulación ó desconexión accidental de las líneas sanguíneas. Debemos asegurarnos de que el paciente conoce los riesgos y responsabilidades del tratamiento en el domicilio y de la diálisis más frecuente utilizando el NxStage System One.

Algunos riesgos son propios del hecho de dializarse en el domicilio. Los tratamientos domiciliarios se realizan sin la presencia de personal médico ni técnico en el momento de la diálisis. Tanto los pacientes como sus parejas deben estar entrenados sobre lo que deben hacer y cómo y cuándo deben contactar con el personal médico y/o técnico.

Algunos de los riesgos asociados al tratamiento de hemodiálisis aumentan cuando el tratamiento es nocturno, debido a la duración del mismo y a que se realiza mientras el paciente está durmiendo. Estos riesgos incluyen, aunque no exclusivamente, la desconexión del acceso y la pérdida sanguínea durante el sueño, coagulación debido a flujo sanguíneo bajo, aumento del tiempo de tratamiento por retrasos en la resolución de alarmas por el tiempo que se tarda en despertar. Los pacientes conocerán los riesgos específicos asociados con el tratamiento con hemodiálisis domiciliaria nocturno con NxStage System One.

Actividad de aprendizaje

1. ¿Cuál es el principal mecanismo de reducción de la presión sanguínea en la HHD?

2. ¿Qué sustancias han mejorado su aclaramiento en la diálisis frecuente?

3. ¿Cómo afecta la HHD a la calidad de vida?

4. ¿Por qué a menudo se reduce la ingesta medicamentosa en la HHD?

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestra gratitud a los pacientes que nos han aportado información y fotos de sus sesiones domiciliarias.