6.0 Educación y entrenamiento en Hemodiálisis Domiciliaria

Carol Rhodes, RGN, Senior Sister, Renal Unit, Royal Derby Hospital, UK
carol.rhodes1@nhs.net

Objetivos de aprendizaje

  • Comprender el proceso de entrenamiento para la HHD
  • Resaltar los detalles para el entrenamiento en una máquina simple diseñada para la HHD
  • Proporcionar una guía práctica sobre cómo implementar un programa de capacitación para HHD

Introducción

La capacitación para la HHD ha sido históricamente un proceso largo, que ocupa hasta 3 meses en muchos centros. Sin embargo, con el desarrollo de máquinas diseñadas específicamente para HHD, que utilizan tecnología más avanzada y simple, este proceso tiene el potencial de ser mucho más rápido y más accesible para los pacientes. Esto, a su vez, permite el aumento del número de pacientes en HHD.

6.1 Logística

En cualquier entrenamiento, existen una serie de pasos logísticos clave. Estos deberían incluir:

  • Remisión del paciente a la enfermera encargada del programa de HHD desde las consultas o servicios de: pre-diálisis, hemodiálisis o diálisis peritoneal.
  • Evaluación del hogar realizada por la enfermera de referencia y un técnico para acondicionar la fontanería y trabajos de ingeniería.
  • Organización de las citas y sesiones de entrenamiento con el paciente y acuerdo de la fecha provisional para iniciar HHD en el hogar.
  • Ordenar la máquina y los suministros a la casa comercial una semana antes del entrenamiento (o una semana antes del alta) para que sean entregados en el domicilio del paciente.
  • Organización de la eliminación de desechos una vez que haya comenzado el tratamiento en el hogar.
  • Organización de los pagos de electricidad y/o agua a través del hospital o el gobierno (si corresponde).

6.2 Lista de verificación

6.2.1 Idoneidad del paciente

Una vez que un paciente ha sido remitido para realizar HHD se debe evaluar si es adecuado para el programa. Primero, el paciente debe ser física e intelectualmente capaz y, lo que es más importante, debe estar motivado para realizar HD y sus actividades relacionadas en el hogar1. El paciente y el cuidador deben ser capaces de comprender y retener la información y las instrucciones dadas. En relación con esto, el paciente y el cuidador deben ser conscientes de las posibles consecuencias que la HHD puede tener en sus estilos de vida.

Condición física general: se debe evaluar la condición física del paciente ya que existen condiciones que le pueden impedir llevar a cabo su propio tratamiento (problemas de visión, artritis, etc.). De ser así, el cuidador principal puede ser entrenado para asumir los procedimientos adicionales requeridos. Es preferible que el paciente tenga una fístula que funcione bien y que esté tolere bien la diálisis para iniciar un programa de HHD; aunque la cohorte KIHDNEy afirma que cualquier acceso es válido para HHD y diferentes tipos de pacientes pueden ser adecuados para ella, independientemente de la edad, talla (IMC) y comorbilidades (índice de Charlson)6.

Además, los pacientes complejos pueden beneficiarse específicamente de recibir Hemodiálisis Domiciliaria Frecuente (FHHD), por ejemplo: pueden mejorar el control de la presión arterial y reducir el riesgo de hipotensión intradiálisis7,8 (ver Capítulo 3).

Si los centros ofrecen una opción de cuidado compartido (autocuidado en la unidad de diálisis), será más fácil evaluar la idoneidad del paciente para HHD. La transición desde la unidad de HD, a la atención compartida, hasta la HHD, puede ser un proceso fluido, brindar al personal información valiosa sobre la capacidad de un paciente para realizar las técnicas necesarias, y al paciente un conocimiento profundo sobre su auto cuidado.

Si no se cuenta con una unidad de atención compartida, es importante tratar de pasar algún tiempo con el paciente mientras asiste a sus sesiones regulares de diálisis para evaluar algunas habilidades y requisitos básicos. Si va a ser el cuidador el que va a asumir la técnica, debe tenerse en cuenta valorar también su idoneidad. Esta guía se puede usar para evaluarlos individualmente.

6.2.2 Consentimiento

El paciente y el cuidador deben recibir suficiente información para permitirles tomar una decisión informada para entrenar en el programa de HDD. El paciente debería estar dispuesto a realizar diálisis frecuente, pero su régimen de tratamiento debe discutirse con él y tener en cuenta su estilo de vida. Se puede solicitar la firma de consentimiento informado.

6.2.3 Compañero o cuidador de diálisis

Se debe alentar a los pacientes a que sigan su tratamiento en el domicilio, ya que se sentirán más en control de sus vidas, pero se requiere un cuidador capacitado. Estos cuidadores pueden ser cónyuges, parejas, miembros de la familia (por ejemplo, padres o hermanos) o amigos, y tener varios niveles de participación en la atención del paciente. Algunos, pueden asumir la plena responsabilidad de todos los cuidados del paciente, realizando todos los procedimientos de la HHD. Es posible que otros solo tengan una participación limitada en el tratamiento de la HDD, como la punción de la fístula y la retirada de las agujas después de la diálisis o la asistencia en caso de problemas.

6.2.4 Idoneidad del hogar.

El paciente ha de disponer de una habitación adecuada que sea lo suficientemente grande como para albergar la máquina de diálisis y otros equipos necesarios para el tratamiento.

La ubicación de la máquina debe acordarse con el paciente y el cuidador. Asegúrese de que hay un teléfono accesible en la casa.

La evaluación del hogar se debe realizar utilizando estos criterios. Puede encontrar más información sobre la idoneidad del hogar en el capítulo 4 “Conceptos básicos de la hemodiálisis domiciliaria”.

6.3 Entrenamiento

6.3.1 Entrenamiento para la punción

Si las habilidades de punción se logran antes del entrenamiento, los pacientes pueden concentrarse en las habilidades de la máquina durante el entrenamiento de la HHD. Si se utiliza un programa de atención compartida, este es un entorno ideal para preparar a los pacientes antes del entrenamiento en el hogar y concentrarse en las habilidades de punción. En términos de defensa del paciente, promoción del autocuidado y longevidad del acceso, hay que alentar a los pacientes para la autopunción2. Se debe usar un paquete de educación y competencia en la punción.

También es posible que los pacientes con un catéter se vayan a casa, pero entonces es necesario capacitar a un cuidador para que realice los procedimientos para la conexión y la desconexión.

6.3.2 Programa de entrenamiento

NxStage tiene protocolos para entrenar en System One a un paciente en 10 días. En el Wessex Kidney Center, Portsmouth, Reino Unido, donde el 82% de los pacientes se auto-puncionan antes de empezar el entrenamiento de la máquina, el tiempo promedio de entrenamiento es de 10,5 días (vea el Capítulo 12).

En la cohorte europea KIHDNEy, el tiempo total de entrenamiento fue de 18,9 sesiones frente a 27,7 sesiones en el ensayo FHN Nocturnal Trial en monitores tradicionales6.

Se puede acordar una lista de verificación de capacitación en la que el paciente asiste hasta 5 sesiones por semana durante el período de capacitación de dos semanas. Idealmente, el paciente se dializa en un área de entrenamiento designada.

6.3.3 Asignación del entrenamiento

Un miembro del equipo de hemodiálisis domiciliaria debe ser asignado como entrenador. El consenso mundial para los programas de DP sobre proporciones es de 1 enfermera para 20 pacientes. La experiencia del Wessex Kidney Center (Portsmouth, Reino Unido) confirma esta proporción máxima de 1/20 en DP y recomienda una proporción de hasta 15 pacientes por enfermera en HHD (consulte el Capítulo 12). Se adjunta un ejemplo de un programa de entrenamiento de dos semanas al final de este capítulo; este cronograma se basa en la capacitación con la máquina NxStage. (Anexo 1).

6.3.4 Lugar de entrenamiento

Dependiendo de la distancia del hogar del paciente al hospital, de si hay un área de capacitación designada disponible en el hospital y de la disponibilidad de personal, el entrenamiento se puede hacer en casa o en el centro. Los pacientes pueden sentirse más cómodos y más concentrados en el entorno de su hogar o pueden sentirse más seguros al principio haciendo esto en el hospital. Si el entrenamiento del paciente ocurre en la unidad, se recomienda disponer de un área específica que puede ser tan pequeña como el espacio para que quepa 1 máquina doméstica y 1 silla de diálisis. Se recomienda esto para evitar conflictos de horarios con la atención de rutina o la actividad en el centro.

6.4 Herramientas de entrenamiento y plan de estudios

6.4.1 Aprendizaje para adultos

Los principios del aprendizaje en adultos presuponen que estos participan activamente en el proceso de aprendizaje. Un programa de entrenamiento puede adaptarse para permitir que los pacientes aprendan utilizando velocidades y estilos en los que se sientan cómodos. Una de las categorías de estilo de aprendizaje más utilizadas es el modelo VAK propuesto por Flemming y Mills en 19923. Este modelo describe 3 estilos principales de aprendizaje: visual, auditivo y kinestésico. Es importante que el programa de capacitación incorpore cada uno de estos estilos, que se complementan entre sí. Los pacientes pueden adoptarlos dependiendo de su propio carácter o mentalidad con un tema específico para aprender.

El capacitador o entrenador debe evaluar al paciente y/o cuidador antes del entrenamiento para tratar de entender cuál es su estilo de aprendizaje preferido. Es importante recordar que hay otros estilos de aprendizaje y que cada uno puede adoptar su propio estilo único, pero la memorización puede limitarse solo al 20% con estilos de aprendizaje “receptor”.

La enseñanza tipo “participante”, que incluye demostración, discusión y ejercicios puede aumentar la memorización al 75%.

Enseñar mediante la orientación, repetición y verificación de habilidades puede garantizar unas competencias óptimas9.

6.4.2 Materiales de soporte para el entrenamiento

Hay que tener disponible para los pacientes un paquete de capacitación con toda la información escrita, con guías rápidas y guías ilustradas. Un buen comienzo para cualquier programa es el uso de ayudas de capacitación que sean sólidas visualmente, con fotografías paso a paso para demostrar el procedimiento de diálisis con una cantidad mínima de texto1.

Los videos de demostración también son útiles para que los pacientes los vean en dispositivos portátiles durante su entrenamiento. A estos se puede acceder desde el hogar para recordar los diversos procedimientos y habilidades una vez que son independientes en el hogar.

6.4.3 Máquinas de demostración

Durante el entrenamiento, es útil contar con una máquina de demostración en la que los pacientes o cuidadores puedan practicar. Esto permite el entrenamiento repetitivo todos los días en todas las etapas de la diálisis. Se ha sugerido que algún tipo de entrenamiento de simulación basado en el paciente puede ser útil para validar la preparación del paciente para comenzar HHD1.

6.4.5 Competencias y seguimiento

Durante el entrenamiento, todas las competencias con el monitor y otras habilidades han de ser firmadas y validadas por la enfermera asignada y el paciente. Esto normalmente se hace hacia el final de la semana 2. Se pueden encontrar ejemplos de listas de verificación de habilidades en los apéndices 2, 3 y 4.

6.5 Vuelta a casa y seguimiento

6.5.1 Transición al domicilio

Es necesario el seguimiento durante la primera semana en el domicilio, al menos en las 3-4 primeras sesiones de diálisis. Durante estas sesiones, la enfermera puede estar presente durante toda la sesión. Una vez que el paciente se sienta seguro y confiado, el paciente y los cuidadores podrán realizar las sesiones de forma independiente. Durante este período inicial, es importante utilizar los enlaces de comunicación con mayor frecuencia, como llamadas telefónicas regulares o llamadas vía Skype durante la realización de las diálisis. Esto permite dar consejos y aliento para aumentar la confianza.

6.5.2 eguimiento de continuidad

Todos los pacientes deben tener una visita mensual de rutina para realizar análisis de sangre, controles de calidad, controles del acceso vascular y controles generales. Idealmente, las visitas deben ser durante una sesión de diálisis para evaluar la técnica de canulación y las habilidades con la máquina.

Las estrategias de seguimiento clave incluyen:

  • Realizar una evaluación formal de la técnica cada 6 meses. El reentreno y las reevaluaciones después de estar en el domicilio o si se identifican problemas son buenas prácticas ya que las personas desarrollan adaptaciones de lo que se les ha enseñado.
  • Es importante que haya una guía clara disponible para los pacientes en el hogar, para que entiendan sus responsabilidades y lo que el equipo puede proporcionar para ayudarlos en el hogar.
  • Se debe disponer de una guía sobre a quién contactar en caso de problema técnico o médico.
  • Es necesario acordar un régimen de diálisis y el paciente debe registrarlo en cada sesión.
  • Se puede asignar una enfermera para monitorizar y apoyar a cada paciente antes de irse a casa. Se brindan más detalles sobre el seguimiento en el Capítulo 8 “Soporte continuo”.

6.6 Reducción de riesgos

6.6.1 El acceso

Si los pacientes utilizan una fístula, idealmente se enseñará la técnica en ojal o escalera. Se recomienda el uso de pomada de mupirocina al 2% para todos los pacientes sometidos a la técnica en ojal4. Si se utiliza la técnica en escalera, los pacientes deben asegurarse de que los sitios de punción se roten para que se produzca una distribución uniforme a lo largo de la longitud del acceso2.

Si los pacientes son portadores de un catéter central, se debe utilizar una técnica con 2 personas para minimizar el riesgo de infección y se recomienda una solución de sellado del catéter antimicrobiana5.

Se proporciona más información sobre el acceso y la canulación en el Capítulo 5 “Acceso vascular para la hemodiálisis domiciliaria”.

6.6.2 Sangrado

Uno de los mayores riesgos de realizar HHD es la desconexión del sistema o el sangrado de la fístula. La reducción de este riesgo incluye el uso de detectores de fuga y estrategias seguras de fijación de las conexiones.

Es importante que los pacientes reconozcan los signos de alarma y tengan la respuesta adecuada ante cualquier problema con la fístula. Se ha desarrollado una guía de seguridad para que los pacientes la utilicen en cuidados compartidos y en el domicilio, para minimizar el riesgo de sangrado de las fístulas (Anexo 5).

La extravasación de agujas también se analiza en el Capítulo 9 “Seguridad y gestión de riesgos”.

Anexo 1. Ejemplo de un entrenamiento en 2 semanas (de NxStage Medical)

Alarmas discutidas la semana 1

  • ALARMA 4 BOMBA DE SANGRE DESCONECTADA
  • ALARMA 7/8 ALARMAS VACÍO / LÍMITES DE PRESIÓN ABIERTOS
  • ALARMA 11 AIRE ARTERIAL
  • ALARMA 10 AIRE VENOSO
  • ALARMA 24 PRESIÓN DE ACCESO BAJA
  • ALARMA 25 PRESIÓN DE ACCESO ERROR
  • ALARMA 30 PRESIÓN VENOSA ALTA
  • ALARMA 37/38 ALARMA DE CAMARA DE ALTO BALANCE

Alarmas discutidas la semana 2

  • ALARMA 10 AIRE VENOSO
  • ALARMA 11 AIRE ARTERIAL
  • ALARMA 40 FALLO DE ENERGÍA RECUPERABLE
  • ALARMA 41 NINGUN FALLO DE ENERGÍA RECUPERABLE

Anexo 2. Ejemplo de lista de control de competencias

Anexo 3. Lista de control de la máquina NxStage

Anexo 4. Lista de control para el dispositivo Pureflow

Anexo 5. Sangrado del acceso en el domicilio

Resumen

Los programas de entrenamiento para HHD variarán dependiendo de la disponibilidad y elección de la máquina, la aceptación del paciente y la disponibilidad de personal. Los planes de estudios de capacitación y las estrategias para reducir el riesgo son una parte importante del entrenamiento.

Actividad de aprendizaje

1. ¿Cómo evalúa la idoneidad de un paciente para llevar a cabo el entrenamiento de HHD?

2. ¿Cómo implementa un programa de entrenamiento de dos semanas y cuáles son las herramientas de capacitación requeridas?

3. ¿Qué seguimiento continuo requieren los pacientes en HHD?

Agradecimientos

La autora agradece al Dr. Richard Fluck, Christopher Swan yJanette Cabada su contribución al texto.