Gefäßzugänge für Heim-Hämodialyse

5.0 Gefäßzugänge für Heim-Hämodialyse

Tony Goovaerts – RN, Nurse Manager of Pre-Dialysis Education Programme, Peritoneal Dialysis and Home HD programme, Cliniques Universitaires St. Luc, Brussels, Belgium
tony.goovaerts@telenet.be

Lernziele

  • Verstehen, wie unterschiedliche Gefäßzugänge sicher für die HHD angewendet werden können
  • Verstehen, wie Patient und Pflegepersonal in Punktionstechniken unterwiesen werden kann
  • MöglicheKomplikationen kennen und möglichst vermeiden

Einleitung

Zur Durchführung einer sicheren HHD ist ein gut funktionierender Gefäßzugang von größter Bedeutung. Zugangsprobleme können unerwünschten Streß in der Durchführung der Heimdialyse erzeugen und eine Rückkehr in die Klinik bzw. das Behandlungszentrum erforderlich machen und damit die Lebensqualität und Unabhängigkeit der Heimpatienten in Gefahr bringen1.

Es gibt drei verschiedene Arten von Gefäßzugängen, die arterio-venöse Fistel (AVF), die arterio-venöser Prothesenshunt (arterio-venous Graft = AVG) und der zentral-venöse Katheter (central-venous catheter = CVC), alle können in der Heimbehandlung eingesetzt werden.

5.1 Allgemeine Informationen

Viele HHD-Patienten dialysieren häufiger als drei Mal die Woche. Dies kann in seltensten Fällen mit einem erhöhten Risiko für den Gefäßzugang verbunden sein2,12. Deshalb ist die Schulung von Patient und Pflegepersonal über Pflege und Versorgung des Gefäßzugangs ein sehr wichtiger Teil des Trainingsprogramms. Bei jedem Ambulanzbesuch und bei Heimbesuchen sollte der Gefäßzugang gründlich untersucht werden. Eine Shuntflußmessung während des Trainings ist als Referenzpunkt für die Nachsorge durchzuführen.

Idealerweise beginnt das Training, wenn der permanente periphere Gefäßzugang funktioniert. Ist dies nicht möglich, kann das Training auch mit einem zentralvenösene Katheter durchgeführt werden und der Patient damit nach Hause entlassen werden. Ist der permanente Zugang bereit für die Punktion, kann ein Nachtraining zur Selbstpunktion angesetzt werden.

Patienten an der Dialyse können eine höhere Haut- und Nasenbesiedlung mit Staphylococcus Aureus als die allgemeine Bevölkerung aufweisen3,4. Deshalb, unabhängig von der Art des Gefäßzugangs können Screenings erforderlich sein, die nach den jeweiligen örtlichen Anweisungen therapiert werden. Händewaschung und Desinfektion müssen perfekt durchgeführt werden.

Die Verwendung von Handschuhen während Punktion und Anschluß wird für die Patienten bei HHD unterschiedlich diskutiert. Handschuhe können die Einhaltung aseptischer Techniken verhindern, besser sind sorgfältig mit alkoholischem Desinfektionsmittel desinfizierte Hände (Die Anweisungen einzelner Zentren können abweichen).

Nachschulung und/oder Heimbesuche zur Kontrolle der Technik wird empfohlen, auf jeden Fall nach einer Infektion am Gefäßzugang.

5.2 Arterio-venöse Fistel (AVF)

Obwohl häufige HD mit einer höheren Komplikationsrate der Gefäßzugänge verbunden ist, werden in der AVF-Gruppe wenigerVorfälle berichtet12. Zentrumspatienten, die auf der Warteliste für HHD stehen, können bereits im Vorfeld zur Selbstpunktion geschult werden. Dies kann später die Gesamtzeit des Trainings verkürzen.

Die ideale Position für die AVF bei Patienten, die sich selbst punktieren, ist der nicht-dominante Unterarm. Oberarm AVF und AVF am dominanten Arm sind schwieriger selbst zu punktieren, es kann jedoch erlernt werden.

Für mehr allgemeine Information über AVF siehe EDTNA/ERCA Veröffentlichung “Punktion und Pflege des Gefäßzugangs – ein Leitfaden zur für Pflegekräfte über AV-Fisteln48.

„Meine Pfleger sagte, sobald ich gelernt hätte, mich selbst zu punktieren, würde ich niemals mehr irgendjemand anderen die Punktion durchführen lassen – und er hatte absolut Recht.“ – Stuart

5.2.1 Die Bedeutung der Selbstpunktion

  • Die Selbstpunktion ist ein großer Schritt zur Selbstpflege zu Hause und bleibt DIE Hürde auf dem Weg zur Selbständigkeit5.
  • Durch die Selbstpunktion werden Patienten in die Lage versetzt, ihre eigene Behandlung durchzuführen und der Vorteil eines einzigen Punktierenden erhöht die Überlebensdauer des Gefäßzugangs6. Patienten werden zu Experten ihres eigenen Zugangs.
  • In den allermeisten HHD-Trainingsprogrammen wird zur Selbstpunktion greaten, auch wenn der Patient eine Unterstützungsperson hat. Tatsächlich kann die Punktion durch die Unterstützungsperson zu sehr streßreichen Situationen führen. Fremdpunktion sollte auf die außergewöhnlichen Fälle reduziert werden, in denen der Patient nicht in der Lage ist, sich selbst zu punktieren, z.B. bei Tremor, Sehproblemen, Unfähigkeit die Punktionsstellen zu erreichen und Nadelphobie.

„Selbstpunktion ist wie der Unterschied zwischen dem Beifahrer und dem Fahrer auf einer kurvigen Bergstraße. Der Beifahrer fühlt sich unwohl und krank, als Fahrer hast du die Kontrolle und fühlst dich gut.“

5.2.2 Praktische Anweisungen zur Selbstpunktion Practical

Vorbereitung

  • Punktiere in einer sauberen, zugluftfreien Umgebung mit guter Lichtquelle.
  • Hände und Unterarme mit flüssiger Seife waschen ist zwingend, damit Hautkeime entfernt werden. (gut abtrocknen Anm. d. Übersetzers) Danach wird das Punktionsmaterial vorbereitet. 
  • Benötigte Materialien: Desinfektionsmittel, Unterlegtuch, Pflaster, steriler Pflasterverband, Kanülen, Spritzen, ggf. Stauschlauch, Abfalleimer, Behälter für gebrauchte Kanülen.
  • Händedesinfektion mit alkoholischem Mittel bevor die Materialien aseptisch vorbereitet werden: Kanülen, Spritzen befüllen, Pflaster vorbereiten.
  • Je nach Hausdesinfektionsmittel muss die Einwirkzeit beachtet werden.
  • Das Tragen eines Mund-Nasenschutz ist angeraten, wird jedoch unterschiedlich gehandhabt.

Punktion (Standardkanüle)

  • Die Bewertung des Gefäßzugangs muß vor jeder Punktion erfolgen. Der Patient ist Experte seines Zugangs. Der Zugang sollte angeschaut, abgehört und abgetastet werden7. Die Patienten müssen die Anzeichen und Symptome von Infektion kennen und sollten niemals in eine infizierte AVF punktieren. Patienten müssen geschult werden, bei welchen Fragen bezüglich des Zugangs das Zentrum kontaktiert werden muß.
  • Verwendung eines Stauschlauches für die AVF (nur eingeschränkt bei Knopflochpunktion).
  • Kanülen mit längerer Anschlußleitung erleichtern das Entfernen der Nadeln. (Typische Kanülen für Zentrumsdialyse haben eine Länge von 15 cm) Zur Erleichterung der Manipulationen an den Kanülen durch den Patienten sind Längen von 30 cm angeraten (besonders für Oberarm-AVF).
  • Während der ersten Punktionen kann die Pflegekraft den Zugang mit Daumen und Zeigefinger stabilisieren.
  • Ggf. Kann die Unterstützungsperson dies ebenfalls übernehmen.
  • Bei der Selbstpunktion halt der Patient die Kanülenflügel mit Daumen und Zeigefinger und zieht ggf. die Haut straff mit einem anderen Finger.
  • Danach wird mit Pflaster fixiert, um versehentliches Zurückziehen der Nadel zu verhindern.
  • Überprüfung der Kanülenlage (Blutrücklauf, Spülen der Kanüle).
  • Sichere Kanülenfixierung verhindert Infektion und versehentliche Nadelentfernung. Das Pflaster muß im gleichen Winkel angebracht sein. Spezielle Sicherheitsfixierung (Butterfly oder Chevron Technik) sind empfohlen8. Steriles Pflaster sollte für die Abdeckung der Punktionsstellen verwendet werden (oder sterile Kompressen). Blutschläuche sollten als Schlaufe lose befestigt werden und Bewegungen des Patienten zulassen. Kein Zug darf auf die Kanülen erfolgen.

Dialyse An- und Abschluß

  • Patienten in nächtlicher Dialyse oder solche, die während der Behandlungen schlafen, sollten einen Detektor einsetzen, der Blutverlust an der venösen Kanüle erfaßt8 (s. Kap. 12).
  • Die Entfernung der Kanülen ist ein wichtiger Teil des Punktionsprozesses. Nach Beendigung der Dialyse muss die Entfernung im gleichen Winkel geschehen wie der Einstich. Leichter Druck mit einem Finger wird nach der Kanülenentfernung auf die Punktionsstelle ausgeübt10.Die Erfahrung zeigt, daß zwei Finger dazu führen, daß es zu Nachblutungen kommen kann, wenn kein Finger in der richtigen Position sitzt.
  • Wenn die Blutung steht, werden die Punktionsstellen desinfiziert und mit einem Verband entsprechend der örtlichen Vorschriften abgedeckt.

Bewertung

  • Veränderungen im venösen und/oder arteriellen Druckbereich, Stichkanalblutungen oder Blutungszeitverlängerung am Ende der Dialyse sollten dem Zentrum mitgeteilt werden.  

Hinweise zum Training

  • Alle Sorgen/Fragen werden angesprochen.
  • Wenn das Training mit einem frisch angelegten Shunt begonnen wird, so sollte nur besonders qualifiziertes Personal die ersten Punktionen durchführen.
  • Sofern ein Ultraschallgerät zur Verfügung steht, sollte es zum Einsatz kommen, um den Punktionserfolg zu verbessern und die besten Punktionsstellen festzulegen.
  • Es ist für den Patienten sehr viel einfacher, beide Kanülen in Flußrichtung zu punktieren. (kann Shuntprotektiv sein)14 Markiere die Flußrichtung des Gefäßes.
  • Die Kanülenentfernung ist häufig ein geeigneter erster Schritt im Training der Selbstpunktion.
  • Übe mit einem “künstlichen arm” wie z.B. einer Orange.
  • Patienten können zuschauen bei der Punktion anderer Patienten.
  • Der Patient sollte bei seiner eigenen Punktion zuschauen.
  • Möglicher Einsatz einer “Tandem-Hand-Technik”, bei der die Hand des Patienten durch die Hand eines Punkteurs geführt wird9.
  • Die Selbstpunktion sollte so bald wie möglich innerhalb des Trainings begonnen warden, sobald eine erfolgreiche Punktion möglich erscheint.
  • Die Dauer des Trainings kann sehr unterschiedlich sein, ist abhängig vom Patienten und vom Gefäßzugang. Vor der Entlassung in die HHD muss der Patient den gesamten Ablauf beherrschen und sich sicher fühlen.
  • Ermutigung und Lob in allen Phasen des Prozesses sind wichtig für den Patienten.

Plastikkanülen

  • Dies sind mögliche Alternativen zu Metallkanülen im Heimdialysebereich. Aufgrund ihrer Charakteristika scheinen sie gut geeignet für unruhige Patienten, Patienten in der Nachtdialyse und Patienten, die allergisch auf Metall reagieren11. Allerdings wird hierfür in den meisten Punktionssituationen eine Unterstützungsperson benötigt, da bei der Selbstpunktion aufgrund der Entfernung der Metallkanüle bei Punktion und des Anschlußverfahrens ohne Verlängerungsschlauch schwierig ist (im deutschsprachigen Bereich eher keine Lösung Anm. d. Übersetzers).

5.2.3 Punktionstechniken (Auswahl der Punktionsstelle)

Unterschiedliche Punktionstechniken

Strickleiterpunktion

Die Strickleiterpunktion ist eine sehr gute Punktionstechnik. Die gesamte Länge des Gefäßes wird verwendet mit abwechselndem Punktionsstellen von ca. 5 mm zwischen den Punktionsstellen. Aufgrund der Literatur wird von geringerem Infektionsrisiko ausgegangen als bei der Knopflochpunktion13. Trotzdem hat die Strickleitertechnik auch Nachteile:

  • Die Erfahrung hat gezeigt, daß Patienten häufig die Punktionsstellen nicht wechseln, da sie Angst haben, unterschiedliche Stellen und die gesamte Länge zu punktieren.
  • Strickleiterpunktion wird normalerweise mit einer scharfen Kanüle durchgeführt, was zu einem Risiko für Hämatome beim Anschluß und während nächtlicher Dialyse führen kann.

Arealpunktion

Die Arealpunktion hat das schlechteste Ergebnis weil es zu einer Ausdünnung der Gefäßwand kommt, mit Aneurysmabildung und Stenose und sollte absolut vermieden werden15,16.

Knopflochpunktion (Button-hole =BH)

Die häufigere Anlage von AVF am Oberarm mit kurzem und geschlängeltem Verlauf, die Zunahme des Altersdurchschnitts bei HD-Patienten Bevölkerung und die das erhöhte Vorkommen von gefäßbedingten Komorbiditäten sowie die Zunahme häufiger HHD haben alle zusammen zu einer Zunahme am Interesse der Knopflochpunktion geführt17. Die Knopflochtechnik ist ein Punktionsvorgang, bei der die AVF jedes Mal an derselben Stelle, mit demselben Winkel und Penetrationstiefe bei jeder Dialysebehandlung erfolgt.

Es gibt zahlreiche Untersuchungen, die erhöhte Infektionsraten aufzeigen18,19,20. Allerdings, wurden in den Studien viele Unterschiede in der Punktionstechnik sichtbar, viele Beschreibungen des Punktionsvorgangs waren unvollständig und unklar. Außerdem hat sich die Technik seit der Veröffentlichung einiger Artikel weiterentwickelt. Auf jeden Fall ist es zur Infektionsvermeidung absolut erforderlich, den genauen Arbeitsanweisungen zu folgen.

Die British Renal Society Vascular Access Special Interest Group empfiehlt ein Screening und Auswahl der Patienten, die für Knopflochpunktion in Frage kommen:

  • Alle Patienten mit Knopflochpunktion sollten auf MRSA und MSSA untersucht werden, einschließlich dem AVF Punktionsareal, im Minimmum alle drei Monate.
  • Dekolonisierung kann erfolgen für die Betroffenen mit MSSA (Methicillin-Sensitiver Staphylococcus Aureus).
  • Die Patienten sollten eine individuelle Risikobewertung erhalten durch das Pflegeteam bevor die Knopflochpunktion eingesetzt wird21.

Besondere Aufmerksamkeit müssen Patienten erhalten, die bereits zuvor eine Infektion des Gefäßzugangs aufweisen, da ein Wiederauftreten der Infektion wahrscheinlich sein kann22.

Veränderte Punktionsweise bei Knopflochpunktion

Die meisten Punktionsaspekte ähneln denen der Standardpunktion, aber folgende Punkte müssen Berücksichtigung finden:

  • Den Patienten während bzw. zur der Bildung des Tunnels einzubinden, ist nicht einfach. Normalerweise beginnt die Selbstpunktion, wenn stumpfe Nadeln eingesetzt werden können.
  • Wenn kein Ultraschallgerät zur Verfügung steht, sollte es eingesetzt warden um den ERfolg zu erhöhen und um ideale Stellen für die Schaffung von Knopflochpunktionsstellen festzulegen.
  • Die Punktionsstellen müssen für den Patienten leicht erreichbar sein, ein Abstand von 4-8 cm wird empfohlen.
  • Wir raten streng dazu, daß der Tunnel von ein und derselben Person angelegt wird, bis der Tunnel an sich fertiggestellt ist. Dies dauert mindestens 6 Punktionen mit einer scharfen Kanüle, bevor stumpfe Spezialkanülen eingesetzt werden können.
  • Einige HHD-Zentren bilden auch zwei arterielle und zwei venöse Punktionskanäle für den Fall der intensivierten Dialyse.
  • Waschen bzw. Reiben des Arms mit chirurgischem Schwamm läßt die Krusten der Einstichstellen besser beseitigen und würden einen günstigen Effekt auf die Infektionsrate haben23 (Vorsicht vor traumatischer Hautverletzung, Anm. d. Übersetzers).
  • Es erfolgt eine erste Hautdesinfektion (Einwirkzeit beachten), dann wird die Kruste entfernt mit einer stumpfen Nadel (NICHT die Punktionskanüle) oder Krustenentferner (liegt ggf. der stumpfen Kanüle bei) danach erfolgt die zweite Desinfektion (Einwirkzeit beachten).
  • Während der Punktion muß der Arm immer in derselben Position und demselben Winkel auf der Unterlage liegen, damit die Kanüle frei in dem Tunnel zu liegen kommt. Es kann deshalb hilfreich sein, den Arm bei Knopflochpunktion auf einem Tisch zu lagern. Der Patient kann dann dieselbe Vorgehensweise zu Hause durchführen.
  • Durchführung der Punktion Anstatt die Kanüle an den Flügeln zu halten wird sie am Schlauch gehalten um jegliche Kraftausübung beim Einführen der Kanüle zu vermeiden und sie in eine falsche Richtung zu bringen. Die Kanüle folgt somit der Richtung des Tunnels ohne die Tunnelwände zu verletzen. Der sogenannte „Trampolineffekt“ bei dem die Kanüle von der Gefäßwand zurückspringt, wird weniger häufig auftreten.
  • Sobald Widerstand auftritt oder die Kanüle zurückspringt, muß der Patient aufgefordert warden, die Kanüle im Tunnel zurückzuziehen und die Kanüle erneut vorzuschieben. (Armposition dabei überprüfen) Falls die Kanüle hierbei komplett außerhalb des Tunnels gezogen wird, muß eine neue Kanüle eingesetzt werden.
  • Sollte die Punktion nach zwei Versuchen nicht erfolgreich sein (mit neue Kanülen), sollte eine Pause eingelegt und nach 15 min. erneut punktiert werden. Eine Alternative wäre, die Dialyse später zu beginnen oder auf den nächsten Tag zu verschieben6. Es wird allgemein nicht empfohlen, eine scharfe Kanüle einzusetzen, wenn die Punktion mit stumpfer Kanüle nicht erfolgreich verläuft. Allerdings kann es dem (erfahrenen) Patienten gestattet werden, eine scharfe Kanüle sehr sanft mit der speziellen Technik durch den Tunnel zu schieben.Vorsichtiger Gebrauch einer scharfen Kanüle erhöht nicht die Komplikationen24.
  • Die Einstichstelle soll nicht durch das Vorschieben der Kanüle bis zum Kanülenhalter gedehnt werden. Der entstehende Schorf läßt sich schwieriger entfernen, je größer die Punktionsstelle gedehnt ist. Damit wird das Infektionsrisiko erhöht. Deshalb sollte die Kanüle 1-2 mm sichtbar aus dem Tunnel herausragen25.
  • Wenn ein Stauschlauch verwendet wird, muß darauf geachtet werden, daß die Haut nicht gezogen wird und dadurch die Tunnelrichtung verändert!
  • Für Patienten mit tiefen oder instabilen Gefäßen kann eine subcutane Nadelführung chirurgisch an der Gefäßwand implantiert werden „VWING“. Er führt die Kanüle jedesmal direkt in das Gefäß. Damit können stumpfe Kanülen rasch eingesetzt werden und die Selbstpunktion kann erleichtert werden bei diesen Patienten26.

Entwicklung des Knopflochtunnels

Ein Hilfsmittel zur Schaffung eines geraden Tunnels ist der Einsatz eines Plastikstifts. Solange stifte eingesetzt werden, gibt es keine Krustenbildung. Wenn die Kanüle nach der Dialyse entfernt wurde und die Blutung steht, wird die Punktionsstelle desinfiziert und der Stift eingeschoben. Er verbleibt an Ort und Stelle bis zur nächsten HD-Sitzung und wird mit einem komprimierenden Verband abgedeckt. Wenn der Stift vor der nächsten Punktion herausgezogen wird, wird eine scharfe Kanüle vorsichtig eingeschoben in den Tunnel, der von dem Stift gebildet wurde. Diese Schritte werden mindestens sechs Mal wiederholt. Die Länge des Stifts Tiefe der Gefäßwand angepaßt werden.

Wenn Stifte eingesetzt werden, ist es nicht unbedingt erforderlich, jedes Mal denselben Punkteur einzusetzen während des gesamten Prozesses. Dabei kann der Patient in manchen Fällen früher mit der Selbstpunktion beginnen. Es braucht weniger Mut, die Kanüle durch einen offenen Tunnel gleiten zu lassen (Ideal für Patienten mit Kanülenphobie).

Shuntpflege am Ende der Dialyse

  • Zwei Verfahren scheinen die Krustenbildung zu verringern und könnten infektionsschützend sein:
  • Wenn die Blutung steht, werden die Punktionsstellen desinfiziert und mit einem Verband abgedeckt. Einige Zentren setzen zur Infektionsvermeidung 2% Mupirocinsalbe auf die Punktionsstellen ein27 (Umstritten Anm. d. Übersetzers).
  • Die feuchte Heilmethode (Moist healing method)28 führt zu einer geringeren Krustenbildung oder keiner oder einer sehr kleinen Kruste. Wenn die Blutung steht, wird die Punktionsstelle desinfiziert und mit einem sterilen dampfdurchlässigen Transparentverband abgedeckt für 24 Std. Während der Reinigungsphase vor der nächsten Punktion kann dann in den meisten Fällen die kleine Kruste gut entfernt werden.
  • Silberbeschichtete Verbände wirken antibakteriell und verringern auch die Größe der Krusten.

5.3 Arteriovenöser Prothesenshunt (Arterio-venous graft = AVG)

  • Wenn keine AVF angelegt werden kann, ist der AVG eine gute Option, obwohl hier die Komplikationsrisiken höher sind.
  • Der ideale Anlageort für einen AVG bei HHD Patienten, die sich selbst punktieren, ist der nicht-dominante Unterarm. Oberarm AVG und AVG am dominanten Arm sind schwieriger selbst zu punktieren.
  • Die empfohlene Punktionstechnik für AVG ist die Strickleiterpunktion und es gibt keine Evidenz, die Knopflochpunktion als Technik unterstützt29. Es gibt jedoch einige Zentren, die Knopflochpunktion bei AVG mit guten Ergebnissen anwenden (basierend auf der Erfahrung des Autors).

Veränderte Vorgehensweise bei AVG-Punktion

  • Ein Stauschlauch wird nicht benötigt.
  • Alle anderen Empfehlungen für AVF Strickleiterpunktion sind auch für AVG geeignet.
  • Für mehr allgemeine Information über AVG s. EDTNA/ERCA Veröffentlichung “Punktion und Pflege von Gefäßzugängen – Ein Handbuch für Pflegende über arteriovenöse Prothesenshunts“29.

5.4 Zentral-venöse Katheter (Central Venous Catheter = CVC)

Viele unterschiedliche Katheter stehen zur Verfügung. Sie sollten einen minimalen Blutfluß von 300 ml/min. dauerhaft gewährleisten, damit eine adäquate Dialyse durchgeführt werden kann10. Allerdings gibt es keine Evidenz für die Auswahl bzw. Bevorzugung eines einzelnen Kathetertypen.

  • Der Einsatz von CVC bei Patienten in der HHD ist genauso wie für Zentrumbspatienten, verbunden mit einem höheren Risiko für Mortalität und Krankenhausaufenthalt30,31,12. Kanadische Richtlinien für Patienten mit intensivierter Hämodialyse empfehlen die Nutzung von AVF oder AVG vor CVC32.
    Allerdings gibt es auch Studien, die von guten Ergebnissen beim Einsatz von CVC in intensivierter HD berichten33,34,35,36,37,38. In der Europäischen KIHDNEY Kohorte waren 24 % der Heimpatienten mit CVC versorgt49.
  • In einigen Ländern ist die Verwendung von CVC nicht zugelassen oder eine Kontraindikation im Heimbereich.
  • CVC erlaubt eine sicherere Konnektion mit dem extrakorporalen Kreislauf und wird deshalb bevorzugt für nächtlichen HD und in einigen HHD-Programmen eingesetzt 39.

5.4.1 Praktische Anweisungen für erfolgreiches CVC-Handling

  • Die Befolgung strikter aseptischer Technik und Arbeitsweise ist unbedingt erforderlich, wenn am CVC manipuliert wird und sollte mit aktuellen Evidenzen übereinstimmen10:
    • Hände waschen (mit flüssiger Seife) ist unbedingt erforderlich vor Beginn.
    • Händedesinfektion mit alkoholhaltigem Desinfektionsmittel
    • Tragen eines Mund-Nasenschutzes wird empfohlen (Patient und Pflegeperson).
    • Je nach Desinfektionsmittel muß die entsprechende Einwirkzeit beachtet werden.
  • Kein mechanischer Zug auf CVC. Während der Behandlung müssen die Blutschläuche sicher fixiert werden um eine Traumatisierung am Katheterexit zu vermeiden.
  • Patienten in der Nachtdialyse oder die während der Behandlung schlafen können ein Medizinprodukt zur Erfassung von Blutverlust am venösen Anschluß benötigen (s. Kap. 12 Risiken).

5.4.2 “Closed connector – Geschlossener Konnektor ” oder “geschlossener Luer-Zugang” Medizinprodukt – MP

Verschiedene Konnektoren stehen gegenwärtig zur Verfügung, die ein mechanisches und mikrobiologisch geschlossenes System darstellen und Blutstrominfektionen bei CVC verringern sollen40,21. Die“Canadian Society of Nephrology guidelines for Intensive HD”, empfehlen ein geschlossenes Luer MP für Patienten mit intensive HD18. Allerdings ist es empfohlen, dieses Medizinprodukt für alle HHD-Patienten mit CVC einzusetzen41,42. Es schützt vor versehentlicher Diskonnektion, vermeidet Blutungsverlust und zuletzt – noch wichtiger – Luftembolie (negativer Druck im System, wenn der Patienten nicht in Kopftieflage liegt). In einigen Fällen ist die Spülung mit 0,9 % Kochsalz am Ende der Dialyse ausreichend um den CVC durchlässig zu halten und vermeidet die Injektion einer zusätzlichen Blocklösung.

Allerdings, wenn das MP nicht ordentlich konnektiert wird, kann es auch zu versehentlicher Diskonnektion kommen und den damit verbundenen Komplikationen inclusive Luftembolie und Blutverlust.

  • Das Medizinprodukt muß gewechselt werden je nach Zentrumsanweiung (aseptische Technik!).
  • Bei jeder Dialyse muß der Patient überprüfen, ob die Konnektionen zwischen den Katheteransätzen und dem geschlossenen Konnektor noch dicht sind.
  • Trotz des Einsatzes des geschlossenen Konnektors müssen alle Klemmen am Katheter jederzeit geschlossen sein (außerhalb der Dialyse).

5.4.3 Verschluß des CVC

Normalerweise wird jedes Lumen mit 10 – 30 ml Kochsalz nach der Dialyse gespült, bevor ein Block gesetzt wird aus Heparin/Anticoagulantien/Antimikrobieller Lösung. Jedes Zentrum hat seine eigene Vorgehensweise. Expertenmeinung bevorzugt eine Erhöhung der Spülmenge (bis 30 ml), um die Bildung einer sekundären Fibrinmembran und Flußprobleme zu reduzieren43. Um die Aspiration von Blut im CVC zu vermeiden, muß der Schlauch jedesmal abgeklemmt werden, bevor eine Spritze abgenommen wird. Die Klemme bleibt bis zur nächsten Dialysebehandlung geschlossen44.

Vor jeder Dialysebehandlung muß die Blocklösung komplett entfernt werden und dann mit 0,9% Kochsalz durchgesült werden. Das Zentrum muß kontaktiert werden, wenn der Block nicht entfernt werden kann.

5.4.4 Verband

  • Es gibt viele verschiedene Verbände für den Katheteraustritt. Sie schützen vor Infektion und eventuellem Trauma. Wasserdichte Verbände können zum Duschen verwendet werden.
  • Es gibt verschiedene Verfahrensanweisungen für das Duschen mit CVC, mit oder ohne schützenden Verband. Das Wasser kann eine Infektionsquelle darstellen. Die Dusche selbst und der Duschkopf können ebenfalls einemögliche Infektionsquelle für Bakterien darstellen. Deshalb sollten beide regelmäßig gereinigt werden46.
  • Kein Verband auf dem Katheterexit kann eine Option für Patienten sein, die allergische auf alle Arten von Pflaster reagieren (absolute Vorsicht ist geboten) Der Katheter selbst muß jedoch fixiert werden. Eine solche Vorgehensweise wird in einigen PD-Programmen verwendet45.
  • Bei jedem Verbandswechsel ist die Inspektion des Katheteraustritts auf Infektionszeichen zwingend43. Die HHD-Einheit muß kontaktiert werden, wenn Infektionszeichen vorhanden sind.
  • Die Häufigkeit der Verbandswechsel ist abhängig von der jeweiligen Verfahrensweise der HHD-Einheit, zwischen dem Wechsel bei jeder Sitzung oder nach dem Duschen bis zu einmal wöchentlich.
  • Die Anweisung muß strikt befolgt werden (Desinfektionsmittel, Art des Verbands).
  • Die Unterweisung im Verbandswechsel kann vor einem Spiegel erfolgen für Patienten, die den Verband selbst wechseln möchten.

5.4.5 Komplikationen bei CVC

Unglücklicherweise kommt es regelmäßig zu Flußstörungen bei CVC, die zu einer verringerten Dialyseeffektivität führen. Die Definitionen von Katheterdysfunktion sind unterschiedlich, aber im Allgemeinen sind sie bezogen auf die Unmöglichkeit, während der Dialyse eine gewisse definierte Blutpumpengeschwindigkeit zu erreichen innerhalb der venösen und arteriellen Druckbegrenzungen von + 250 und -250 mmHg46

Eine Veränderung des Blutflusses von mehr als 20 % über 3 aufeinanderfolgende Behandlungen ist ein Indiz für ein Problem47, oder wenn der Tausch der Blutschläuche wegen Flußproblemen eine regelmäßige Vorgehensweise darstellt16. Der Tausch der Blutschläuche erhöht jedoch die Rezirkulation und wird deshalb nicht empfohlen. 

  • Die Katheterfunktion muß während des Trainings überprüft werden als Referenzpunkt für die Nachsorge im Heimbereich.
  • Das Zentrum muß kontaktiert werden wenn eine Katheterdysfunktion auftritt wie oben beschrieben.
  • Durchspülen des Lumens mit 10 – 30 ml 0,9% Kochsalz (Drücken und saugen) kann Flußstörungen verbessern.
  • Die Verwendung eines Thrombolytikums kann erforderlich werden. Einige Zentren erlauben ihren Patienten die Anwendung zu Hause, andere führen dies nur im Zentrum durch.

Infektionendes CVC treten häufiger auf als Infektionen bei arterio-venösen Zugängen. Sie können lokal (Exit¬- oder Tunnelinfektion) oder systemisch auftreten. Patienten müssen die Infektionszeichen kennen und sollten ihre Temperatur bei jeder Behandlung oder täglich messen. Wenn Infektionszeichen erkannt werden, muß der Patienten das Zentrum aufsuchen und ein lokaler Abstrich sowie eine Blutuntersuchung durchgeführt werden. Topische oder systemische Behandlung muß je nach Verfahrensanweisung des Zentrums erfolgen.

Zusammenfassung

Alle Arten von Gefäßzugängen können in der Heimdialyse eingesetzt werden. Ein gut funktionierender Gefäßzugang ist ein Schlüsselfaktor für eine erfolgreiche HHD. Die Pflege des Zugangs ist ein sehr wichtiger Bestandteil des Schulungsprogramms. Die Befolgung der Vorschriften des Zentrums ist von extremer Bedeutung.

Nachschulung, Beobachtung der Punktionstechnik während der Hausbesuche und Motivierung des Patienten sind hilfreich zur Vorbeugung von Infektionen und für die Überlebensrate des Gefäßzugangs.

Lernaktivität

1. Welche Arten von Gefäßzugängen können im Heimbereich eingesetzt werden?

2. Gib eine kurze Beschreibung der unterschiedlichen Punktionstechniken mit Vor- und Nachteilen

3. Welche sind die Vorteile der Selbstpunktion?

4. Was ist ein “geschlossener Konnektor“– Medizinprodukt?