11.0 Hemodiálisis Domiciliaria Respetuosa con el Medio Ambiente

Pedro Miguel Reinas André Pereira Baptista, RN, H. U. La Princesa, Madrid, Spain
pedroreinas@gmail.com

Objetivos de Aprendizaje

  • Abordar cuánto puede contribuir la diálisis a la emisión de carbono en todo el mundo
  • Identificar las principales causas de la emisión de carbono generada en diálisis
  • Conocer las diferencias en la producción de carbono entre hemodiálisis estándar y HHD
  • Identificar oportunidades para reducir la huella de carbono

INTRODUCCIÓN

En este capítulo abordaremos el lado ecológico, respetuoso con el medio ambiente, de la diálisis domiciliaria versus la diálisis convencional en un centro sanitario.

La gestión “verde” en hemodiálisis o “ecodiálisis” es una tendencia que deberá incluir la protección del medio ambiente y del clima como estrategia para un desarrollo sostenible. Los pacientes diagnosticados con enfermedad renal en fase terminal están aumentando. La expectativa de vida prolongada y la creciente incidencia relacionada con enfermedades concomitantes como la diabetes, contribuyen a este aumento. Se prevé que en 2020 habrá 3,5 millones de pacientes en todo el mundo en terapia renal sustitutiva1.

Este tipo de terapia lleva asociada una alta producción de residuos, el plástico principalmente, junto con un alto consumo de energía, agua y materias primas.

Este capítulo tiene como objetivo crear conciencia sobre el ahorro de recursos, abarcando el agua, electricidad, logística y gestión de residuos.

Este capítulo es sólo un pequeño acercamiento sobre el tema. Destacan iniciativas como «Green Nephrology» (https://sustainablehealthcare.org.uk/green-nephrology) y «Green Dialysis» (www.greendialysis.org) o las propias de sociedades como European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (EDTNA/ERCA) con su Guía medioambiental para diálisis2. Contamos con instrumentos destacados para la protección medioambiental, junto a los impuestos y los beneficios fiscales, la legislación y la normativa existente de residuos sanitarios aparecen los sistemas voluntarios de gestión medioambiental (SGMA):

Environmental Management and Auditing System (EMAS III) e International Organization for Standardization (ISO 14001:2004), los 2 referentes internacionales que ofrecen a las instituciones y empresas la catalogación como organizaciones «respetuosas con el medio ambiente».

11.1 Conceptos básicos

11.1.1 Protocolo de kyoto

El protocolo de Kyoto sobre el cambio climático es un acuerdo internacional que tiene como objetivo reducir las emisiones de seis gases de efecto invernadero que causan el calentamiento global: dióxido de carbono (CO2), gas metano (CH4), óxido nitroso (N2O) y 3 gases industriales fluorados: perhidrofluorocarbonos (HFCs) y hexafluoruro de azufre (SF)6.

Fuente: Protocolo GHG

Esto se traduce en la huella de carbono; “la medida del impacto que nuestras actividades tienen sobre el medio ambiente, especialmente sobre el cambio climático”, es la cuantificación de las emisiones directas e indirectas de gases de efecto invernadero, como las descritas anteriormente. Estos se liberan a la atmósfera como consecuencia de la actividad de una empresa, el ciclo de vida de un producto, la organización de un evento o la actividad de una persona.”

El propósito de este protocolo es contribuir a un ambiente más sano, y apoyar la capacidad de los países para controlar la huella de carbono, evitando su aumento con una serie de medidas a adoptar en nuestra actividad diaria.

11.1.2 Medición de huella de carbono

Para la diálisis ecológica es importante entender la huella de carbono de cada tipo de hemodiálisis:

  • Hemodiálisis en un centro sanitario;
  • Hemodiálisis domiciliaria estándar.
  • Hemodiálisis domiciliaria con NxStage System3.

Un informe clave del Reino Unido incluía: energía utilizada, traslados de pacientes y personal sanitario, equipos médicos, agua, papel, lavandería, construcción (instalaciones, mantenimiento), estructura sanitaria, gestión de residuos (incineración sanitaria; vertedero de residuos domésticos), cirugía de acceso vascular y visitas ambulatorias para determinar la huella de carbono de los pacientes de diálisis9.

Las huellas de carbono totales fueron: 

  • Para la hemodiálisis en un hospital: 3818 kg de CO2 Eq por paciente, por año.
  • Para hemodiálisis doméstica estándar: 4346 kg de CO2 Eq por paciente, por año.
  • Para hemodiálisis domiciliaria con sistema NxStage: 1844 kg de CO2 Eq por paciente, por año.

El estudio concluyó que la mayoría de las emisiones son generadas por equipos médicos, un 37%, la energía un 21% y el transporte de pacientes, un 20%. La baja tasa con el sistema NxStage se debe a varios puntos donde se pueden ahorrar emisiones de CO2, tales como: transporte del personal de enfermería y el paciente, agua, lavandería, construcción de instalaciones, estructura sanitaria y visitas ambulatorias al hospital.

Se ha demostrado que el aumento de la frecuencia de la diálisis mejorará los resultados clínicos (véase el capítulo 3), sin embargo, la frecuencia de HD aumentada está directamente relacionada con un aumento de las emisiones de CO2 en la atmósfera.

La huella de carbono de la diálisis está influenciada más por la frecuencia de los tratamientos que por su duración.

La incorporación de tecnologías emergentes, como el equipo NxStage, en los programas de HD, podría ofrecer una posible solución a este problema. También es evidente que deberían evaluarse las huellas de carbono de otras nuevas tecnologías.

11.2 Agua

11.2.1 Proceso de purificación del agua

Un paciente que está en diálisis tres veces por semana durante cuatro horas, tiene en contacto directo con su sangre aproximadamente 360 litros de agua. Con respecto al consumo de agua, también debe considerarse que un tratamiento de agua puede funcionar de forma continua incluso cuando las máquinas de diálisis están inactivas y la capacidad de producción suele ser de gran tamaño para asegurar mayores flujos durante la desinfección de las máquinas de diálisis. Si esta agua no es tratada y purificada, la morbilidad y la mortalidad serían elevadas. Desafortunadamente el tratamiento de agua gasta mucha energía para transformar el agua potable en agua que cumpla las normas internacionales de diálisis respecto al tema. Hay varias recomendaciones generales sobre cómo el tratamiento del agua debe alcanzar la calidad del agua ultra pura una vez tratada: una ósmosis de doble etapa, o una etapa con un segundo elemento compuesto de una o de una combinación de los siguientes: a) lámpara ultravioleta más ultrafiltro; b) ultrafiltro; C) electro desionizador4. Las normas europeas describen cómo construir, certificar y mantener el rendimiento de un tratamiento de agua para la HD, así como la calidad requerida para el líquido de hemodiálisis en “Guía para la preparación y gestión de la calidad de los líquidos para la hemodiálisis y terapias afines”, ISO 23500:2014 y en “Calidad del líquido de diálisis para hemodiálisis y terapias afines “, ISO 11663:2014.

Sin embargo, estas normas no consideran el aspecto ecológico de la producción del líquido de diálisis. La proporción de agua necesaria para producir dializado en un sistema RO puede ser de 10:1 (es decir, por cada litro de agua producida por el sistema RO, se requieren 10 litros de agua, de los cuales 9 litros son desechados a través del desagüe como aguas residuales). Esto conlleva una importante necesidad de abastecimiento de agua, que lleva asociado un alto costo.

El monitor NxStage sólo requiere unos 30 litros de agua pura para cada sesión. Obviamente la cantidad de agua requerida depende de la prescripción de la sesión. NxStage utiliza bolsas de dializado listas para usar, o puede preparar un lote de dializado con PureFlow SL que prepara hasta 60 litros de dializado ultrapuro que se utiliza completamente. Con una moderna tecnología de desionización, el agua entrante se convierte en agua ultrapura del producto sobre una base 1:1, de modo que un litro de agua del producto está preparado con un litro de agua del suministro doméstico. El sistema PureFlow SL prepara lotes de 40, 50 o 60 litros de dializado que, según la prescripción del paciente, pudiendo ser utilizado hasta en tres tratamientos.
PureFlow SL minimiza la carga de trabajo relacionada con el suministro, conservación, gestión y eliminación de bolsas preenvasadas de dializado. Cada bolsa de concentrado (Sak) sustituye de ocho a doce bolsas de cinco litros de dializado, premezclados, dependiendo de la prescripción del paciente9.

El valor del agua consumida durante una semana en los tratamientos de PureFlow SL es, en promedio, el costo de hacer la colada en una lavadora de carga superior.

La infraestructura PureFlow SL requiere una instalación sencilla en comparación con las máquinas de HD estándar. PureFlow SL sólo requiere una conexión simple a la salida de agua, por lo que no es necesario realizar modificaciones en el domicilio para instalarlo. La conexión del agua se hace a través de un simple adaptador al grifo, a la toma de la lavadora o a la toma debajo del fregadero.

PureFlow SL trabaja con electricidad doméstica estándar. Utiliza un cable de alimentación estándar, por lo que no es necesario que un electricista instale el PureFlow SL8.

11.2.2 Estándares para la purificación del agua

Europa tiene medidas estándar para la calidad del agua y el diseño-validación de un tratamiento de agua (Apéndice 1). Para más detalles, por favor lea “Guía para la preparación y gestión de la calidad de los líquidos para hemodiálisis y terapias relacionadas”, ISO 23500:2014 y “Calidad del líquido de diálisis para hemodiálisis y terapias afines “, ISO 11663:2014.

El Diseño de una planta de tratamiento de agua para hemodiálisis, incluye diferentes etapas que se pueden definir como: 1. preparación, 2. tratamiento previo, 3. tratamiento y 4. distribución.

  1. La preparación del agua, consiste, en la eliminación de la mayor parte de las partículas en suspensión. Este paso se consigue generalmente mediante filtros que eliminan partículas por sedimentación. Para lograr un mayor rendimiento, se colocarán filtros en serie, de mayor a menor porosidad.
  2. El tratamiento previo debe lograr la mayor eliminación posible de partículas, la desaparición de las cloraminas y otras materias orgánicas, así como la reducción de la cantidad de cationes. Este proceso utiliza filtros como el carbón activado.
  3. El elemento fundamental en la mayoría de los tratamientos de agua es la ósmosis inversa (RO), y actualmente el estándar de calidad es tener dos etapas de ósmosis en serie.
  4. La distribución del agua tratada es propulsada por una bomba de presión, a través del circuito de distribución, a los monitores de hemodiálisis.

11.2.3 Estrategias para el reciclaje del agua

Otras formas de reducir el uso de agua en la hemodiálisis incluyen el reciclaje de residuos de agua RO (no relevante para la máquina NxStage) o el uso de residuos RO para otras funciones como por ejemplo para el riego y limpieza.

11.3 Electricidad

11.3.1 Consumo de electricidad

El tratamiento en el centro de los pacientes con hemodiálisis deja una gran huella ambiental, utiliza altos niveles de potencia (aproximadamente 1.000 kilovatios por hora (kWh) que se necesita en parte en la producción de 80.000 L de agua por paciente, por año. El agua del RO es energía-costosa6.

Se utilizan aproximadamente 2,5-3,5 kWh para máquinas de hemodiálisis estándar, además de la electricidad usada para el tratamiento del agua, de la calefacción y del aire acondicionado. Transportar, extraer y consumir esta energía contribuyen a la huella de carbono9.

El monitor NxStage utiliza aproximadamente 0.1 kWh durante una sesión de hemodiálisis10.

11.3.2. Estrategias para reducir el consumo de electricidad

El objetivo es reducir el gasto energético con medidas tales como:

  • Iluminación de baja energía.
  • Estructura y orientación del edificio reduciendo las necesidades de calefacción o aire acondicionado.
  • Disminución del volumen de tratamiento de agua.
  • Tiempo de funcionamiento mínimo de máquinas y cualquier otro equipo, uso del modo standby.

LIluminación:
Los LEDs modernos son más eficientes en cuanto a energía. Esta tecnología permite ahorrar más de 50% (en algunas situaciones puede llegar al 90% en comparación con las tecnologías tradicionales) en comparación con la iluminación estándar y con una ventaja añadida, al tener una vida media superior.

El uso de sensores de movimiento, sensores de luz diurna, temporizadores y opciones varias para regular el nivel de iluminación, también puede reducir el consumo de energía.

También puede ser posible modular el nivel de iluminación para que se ajuste a los requisitos de las actividades que se están llevando a cabo. Un ejemplo es que las luces en una sala de diálisis sean tenues y sólo aumenten cuando las actividades médicas y/o asistenciales así lo requieran. En cuanto a la modulación individual intentar concentrar la iluminación, en áreas y tiempos en los que sea necesario.

Calefacción y enfriamiento:
Los requerimientos de los profesionales y pacientes con frecuencia no coinciden. Los pacientes son a menudo muy sensibles al aire frío en las áreas de tratamiento. Normalmente permanecen sentados o acostados durante el mismo, no generan energía o temperatura corporal y aunque la diálisis es una terapia exotérmica, la circulación extracorpórea está refrescando la temperatura sanguínea. Los pacientes son especialmente sensibles a las corrientes de aire frío. La actividad del personal sanitario hace que la mayor parte del tiempo esté en movimiento, y afrontan mejor los ambientes más frescos1.

  • Temperatura: Se fija como temperatura ideal de interior de 19 a 21º C en invierno y entre 22 y 26º C en verano.
  • Orientación del edificio: la fachada principal tendría que estar orientada hacia el sur y evitar las ventanas orientadas hacia el oeste, con el fin de aprovechar la luz y el calor del sol.
  • El aislamiento térmico puede reducir considerablemente la necesidad de calefacción y refrigeración.
  • Ventanas: el doble acristalamiento ahorra el 25% de la energía en la calefacción y aisla del ruido exterior.
  • Persianas: ayudan a ventilar en verano y bloquean el sol, reteniendo el calor durante el invierno.
  • El ajuste de la temperatura del dializado (de manera equilibrada para evitar riesgo de hipotensiones) y el suministro de mantas, pueden reducir la necesidad de ambientes con temperaturas altas para los pacientes.

Producción de dializado:
El uso eléctrico máximo de PureFlow SL es de 400 W por hora. Si el PureFlow SL está en un modo en el que no hay fluido, la placa de calentamiento está apagada. La carga eléctrica promedio de PureFlow SL cuando se usa a temperatura ambiente (18 a 22°C) es equivalente a un único rayo de luz de 100W en funcionamiento continuo. Esto suma aproximadamente 70 kilovatios por hora (kWh) por mes. La instalación y el uso del sistema PureFlow SL no alteran significativamente el entorno y la comodidad del paciente en su domicilio.

Otras formas de ahorrar energía:
Si es posible, debemos usar dispositivos médicos que sean eficientes para el ahorro de energía. En todos los dispositivos debe identificarse si pueden cambiar a modo “standby” u “off” después de un tratamiento, por la noche o los fines de semana.

11.4 Logística

11.4.1 La producción de carbono en la logística

La logística implica varios factores que son indispensables para el funcionamiento de cada unidad de HD. Estos pueden ser:

  • Lavandería
  • Catering
  • Producción de consumibles como plásticos
  • Energía
  • Transporte (paciente y personal)
  • Transporte (consumibles – internos y externos)

Connor y otros compararon la huella de carbono según un estudio para transporte3.

11.4.2 Estrategias para mejorar la eficiencia logística

La reducción del transporte de personas y consumibles es la mayor oportunidad de reducir los gastos energéticos. La reagrupación de vehículos, el transporte público, la transferencia de pacientes a las unidades de diálisis cercanas a su domicilio y, por supuesto, el aumento de la diálisis domiciliaria, reduce el uso del transporte.

Las estrategias sencillas son a menudo las mejores: fomentar la reutilización de mantas, métodos de cocción eficientes en energía, reciclaje de plásticos y la obtención de suministros de la fuente más cercana.

11.5 Residuos

11.5.1 Definición de residuos

El residuo es cualquier sustancia que se descarta después de un uso primario, o es inútil, defectuoso o de ninguna utilidad. Entre los ejemplos se incluyen los residuos sólidos municipales (basura doméstica), residuos peligrosos, aguas residuales (incluidas las aguas excedentes y de superficie) y residuos radiactivos.

  • Con los equipos de HHD NxStage los tratamientos de diálisis producen residuos de 179 kg de CO2Eq3.
  • Con los equipos estándar de HHD los tratamientos de diálisis producen residuos de 208 179 kg de CO2 Eq3.

11.5.2 Eliminación de residuos

Hay muchos sistemas de eliminación de residuos:

  • Los residuos municipales incluyen residuos domésticos, residuos comerciales y residuos de demolición.
  • Los residuos peligrosos incluyen los residuos industriales.
  • Residuos biomédicos que incluyen los residuos clínicos.
  • Los residuos peligrosos especiales que incluyen los residuos radiactivos, los residuos explosivos y los residuos electrónicos (e-residuos).
  • Reciclaje de muchas sustancias incluyendo plásticos y papel reutilizables.

Los residuos biomédicos son cualquier tipo de residuo que contiene materiales infecciosos (o potencialmente infecciosos) y requieren una red de eliminación específica. La incineración gasta altos niveles de energía para alcanzar altas temperaturas que eliminen todos los contaminantes dañinos para la salud pública.

Los residuos domésticos, que no constituyen un peligro para la salud pública, pueden ser eliminados en un proceso de eliminación rutinaria o reciclados.

11.5.3 Estrategias para reducir la huella de carbono de la eliminación de los residuos

Es importante minimizar los residuos que se van a incinerar y maximizar la eliminación de cualquier residuo no contaminado en residuos generales o reciclaje. El uso de dos recipientes, uno para contaminados y otro para residuos no contaminados, puede reducir las necesidades de incineración. También las agujas tienen que ser desechadas en un envase apropiado.

Es importante evaluar si los residuos no contaminados pueden ser reciclados, enseñando a los pacientes y/o cuidadores, a la vez que se comprueba que los residuos se han gestionado correctamente.

Tanto los centros sanitarios como la comunidad, ofrecen reciclaje y es importante aprovechar las oportunidades de reciclaje locales. El reciclaje es cada vez más importante y hay muchos nuevos materiales plásticos y cristalinos que pueden ser reciclados. Las unidades de diálisis pueden seleccionar productos que sean reciclables; por ejemplo las bolsas, una cierta cubierta, embalajes de cartón, embalaje plástico, tapones de plástico; aprovechando para separar los distintos materiales en contenedores específicos tal como lo hacemos al clasificar residuos domésticos.

11.6 Implementación del cambio ambiental

Para proteger nuestro medio ambiente, es importante revisar cada paso que constituye la utilización de la logística, la energía y el agua:

  • Designar un responsable ambiental en la unidad de diálisis, que conozca y ponga en práctica las estrategias a seguir tanto para el centro como para la HHD.
  • Educar a todo el personal.
  • Incluir el entorno como parte del programa de entrenamiento de los pacientes.
  • Escoger una estrategia simple para mejorar el entorno para los pacientes de diálisis en las unidades.
  • Antes de elegir el hardware para los pacientes, comprobar las características: energía (kWh), características de ahorro de agua, ciclos de desinfección.
  • Elegir procedimientos de limpieza y desinfección que limiten el uso de productos químicos.

Apéndice 1. Estándares del agua

Resumen

Todos somos responsables del medio ambiente. Todos podemos contribuir a reducir la creciente huella de carbono y cada esfuerzo es valioso.

Hoy en día es posible medir la contaminación en Kg CO2 Eq7.

El personal de enfermería y los pacientes deben ser formados para que puedan tomar decisiones correctas sobre cómo reducir la huella de carbono porque la técnica de diálisis tiene un impacto grave al utilizar grandes volúmenes de agua, alta potencia eléctrica y productos químicos para la desinfección.

El cambio climático sigue siendo una preocupación mundial para los gobiernos, las empresas y los ciudadanos. Se está divulgando más información sobre las emisiones producidas por ciertos tipos de actividades, eventos o incluso la vida cotidiana de una persona de a pie; y el cálculo de la huella de carbono puede ayudarnos a responder a todas estas cuestiones.

Actividad de aprendizaje

1. Si el paciente opta por realizar la hemodiálisis domiciliaria, ¿qué responsabilidad deberá asumir, normalmente asumida por el personal del centro sanitario?

2. ¿Qué estrategias conocemos para reducir el consumo de electricidad?

3. ¿Qué factores pueden aumentar la huella de carbono en un centro de diálisis?

4. ¿Cuál es la mejor opción para lograr reducir la huella de carbono en la hemodiálisis?

5. ¿Qué cantidad de agua potable necesitamos para conseguir agua pura en un centro de diálisis? ¿Y en casa, con un sistema de desionización?