2.0 Historia de la Hemodiálisis

Nicola Thomas, RN, BSc (Hons), MA. PhD, Professor of Kidney Care, London South Bank University, UK nicola.thomas@lsbu.ac.uk

Objetivos de Aprendizaje

  • Entender cómo empezó la Hemodiálisis
  • Identificar los retos que médicos y profesionales de enfermería tuvieron que enfrentar para desarrollar el tratamiento de hemodiálisis
  • Conocer las experiencias y perspectivas de pacientes en diálisis domiciliaria en las décadas de 1960 y 1970

Introducción

La introducción de la Hemodiálisis (HD) como un tratamiento que salvaba la vida a los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal no fue el resultado de grandes programas de investigación, sino que surgió de las diversas actividades llevadas a cabo por pioneros individuales en diferentes partes de EEUU y más tarde en Europa.

2.1 Los comienzos de la Hemodiálisis.

Aunque la HD no comenzó a utilizarse como tratamiento para la Insuficiencia Renal hasta 1960, ya se habían realizado algunos avances en los 100 años previos. La primera vez que se utilizo el término “diálisis” fue en 1854 por parte del químico escocés Thomas Graham1.
En 1913, se presento el primer artículo sobre la técnica de HD, en la que se incluía el concepto de “riñón artificial”. En aquella época se realizaron sesiones de diálisis experimental en animales utilizando líquidos de diálisis con diversas composiciones2.
El primer tratamiento de diálisis aplicado en humanos fue llevado a cabo por el médico Georg Haas, en Giessen, Alemania, en la segunda mitad de la década de 1920. Este médico alemán realizó seis tratamientos en seis pacientes, pero, lamentablemente, no recibió el apoyo ni de sus compañeros ni de su hospital por lo que a final de la década de 1920 su trabajo se interrumpió.

En 1923, Heinrich Necheles experimentó con membranas en capas, lo que aumentaba la superficie de contacto sin tener que utilizar múltiples dializadores. La membrana que utilizó fue el peritoneo de una oveja. Debido a que la membrana tenía propensión a expandirse y deformarse se utilizaron unas hojas de soporte entre sus capas, con lo que se conseguía que una mayor superficie entrara en contacto con el líquido de diálisis. En las décadas de 1920 y 1930 se lograron grandes avances en el uso de polímeros sintéticos, resultando en la disponibilidad de acetato de celulosa que pudo ser utilizado como membrana para el tratamiento de diálisis. William Thalhimer, usó celofán, un tipo de acetato de celulosa, como potencial membrana de diálisis3.

Willem Kolff, conoció el trabajo de un colega que había sido capaz de concentrar plasma utilizando acetato de celulosa como membrana sumergida en una ligera solución de azúcar. Construyó un tambor rotatorio que aportó una superficie apta para el primer intento de diálisis en humanos4. Su máquina consistía en un tubo de celofán de 30 metros enrollado alrededor de un cilindro. El cilindro se sumergía en un tanque que contenía una débil solución de sales (el dializado). La sangre del paciente pasaba a través del tubo de celofán. Las paredes de celofán actuaban como membrana semipermeable. Las tiras del cilindro eran de madera y se requirieron seis horas para el tratamiento.
El liquido se extraía aumentando la presión osmótica del dializado añadiéndole azúcar, esto aumentaba la presión en la membrana, lo que en ocasiones podía suponer la ruptura de la misma5.

En 1945, después de la Segunda Guerra Mundial, la técnica de Kolff se utilizó de forma generalizada, particularmente en Suecia y EEUU. Kolff fue invitado a llevar su riñón artificial a Nueva York y la primera sesión de diálisis exitosa tuvo lugar en el Hospital Mount Sinai en enero de 1948. Ocho horas después de la primera diálisis con la máquina de Kolff, la paciente orinó. El tratamiento había sido un éxito. Lectura adicional sobre Kolff se puede encontrar aquí  https://en.wikipedia.org/wiki/Willem_Johan_Kolff. En los años posteriores el tambor rotatorio se modificó para facilitar su uso. Una de las modificaciones fue que se construyó en acero inoxidable y se utilizó un artefacto para mantener la membrana tensa dado que tendía a alongarse durante su uso. Estas mejoras facilitaron la mayor aceptación y el uso de los tratamientos de diálisis6.

En Octubre de 1956, el sistema de Kolff se comercializó, por lo que la falta de disponibilidad de equipo ya no podía ser utilizada como excusa para no tratar a los pacientes. El sistema completo se podía adquirir por unos 1200$ y los desechables requeridos para el tratamiento costaban alrededor de 60$. El sistema se utilizaba principalmente para el tratamiento del fallo renal agudo reversible, las sobredosis de drogas y envenenamientos.

A final de los años 50 el noruego Fredrik Kiil desarrolló un dializador de placas paralelas con una gran superficie (1m2) y un bajo volumen de cebado. Se utilizó una nueva membrana de celulosa, el Cuprophan, que permitía el paso de moléculas más grandes, lo que hasta aquel momento no había sido posible. El dializador Kiil podía funcionar sin bomba, dado que el sistema se valía de la propia presión arterial del paciente. Este dializador se utilizó mucho porque los desechables eran relativamente económicos comparados con otros de la época.

Fotografías del tambor de Kolffdrum, del dializador Kiil y otros monitores utilizados en los primeros días están disponibles en https://homedialysis. org/home-dialysis-basics/machines-and-supplies/dialysis-museum

Antes de que el Dr. Belding Scribner y sus colegas desarrollaran el shunt arteriovenoso en 1960, las diálisis repetidas para el tratamiento de la insuficiencia renal terminal no eran una opción real. Fueron Scribner y su equipo quienes adaptaron el dializador Kiil para utilizarlo en tratamientos que dependían de la presión arterial del paciente sin necesidad de bomba de sangre.

2.1.1 El inicio de la Hemodiálisis Domiciliaria

En 1961 el Dr. Stanley Shaldon informó que un paciente en Hemodiálisis del Royal Free Hospital de Londres era capaz de auto asistirse preparando su propio monitor, iniciar y terminar la diálisis; así que la Hemodiálisis Domiciliara en el Reino Unido se hizo posible. El shunt para el Acceso Vascular se realizó en la pierna, con esto el paciente tenía ambas manos libres para poder aplicar el tratamiento. El Dr. Shaldon publicó los resultados del primer paciente en HD Domiciliaria nocturna en Noviembre 1964. Con una selección adecuada de pacientes la aventura fue un éxito7.

2.2 La historia de los pioneros de la Diálisis Domiciliaria

En Febrero de 2017, un grupo de profesionales que participaron en los inicios de la diálisis se reunieron para compartir sus experiencias.

2.2.1 Roles profesionales

La Dra. Rosemarie Baillod, que trabajó con el Dr. Shaldon, explicó cómo se desarrollaron los monitores:

“Tuve que preparar un sistema de alarmas para lo que me desplacé a una tienda llamada Radio Spares, y tuve que comprar relés, bombillas eléctricas y pequeñas alarmas. Conseguimos supervisión por parte de Cambridge Monitors – si la presión era demasiado alta la alarma se activaba, si era demasiado baja también; estaba en una caja de unos 2 pies cuadrados y tenía muy buen aspecto. La primera vez que fuimos a casa del paciente – ¡todo goteaba!”

“Al principio no teníamos medidor de flujo, así que cuando se quería saber cuánto dializado se había utilizado (nuestro objetivo eran 500 ml/min) teníamos que parar, mirar, medir en una jarra de plástico y después ajustar las presiones de las válvulas según lo obtenido. Contactamos con Cambridge Instruments para empezar la producción de los monitores, también contactamos con profesionales de una empresa de EEUU llamada Milton Roy que diseñaron unos bonitos monitores. Se suponía que el monitor iba a tener el mismo aspecto que un televisor.”

El Dr. Baillod también contó cómo se realizaba la selección de pacientes en el Royal Free Hospital, Londres.

“Se me presentaban unas 4-6 personas al mes de diferentes hospitales… posteriormente hablaba con ellas por teléfono y después me entrevistaba con los pacientes y sus familias, después presentaba cada caso al organismo de selección… la diálisis no hubiera existido si no hubiéramos peleado y modificado los criterios como hicimos desde los orígenes.”

Desde estos comienzos, se desarrollaron amplios programas de HD Domiciliaria en EEUU y en UK y esto permitió aumentar el número de pacientes que recibían tratamiento sin tener que disponer de más centros de diálisis. En la actualidad muchos pacientes podrían ser candidatos para tratamiento domiciliario, a menudo con resultados sorprendentemente buenos. Los tratamientos de diálisis se pueden individualizar según las necesidades de los pacientes, en lugar de tener que ajustarse los pacientes a un programa pre-establecido.

2.2.2 La experiencia de los Pacientes

Aunque a menudo podía resultar muy difícil para los pacientes como nos explica Sally Taber.

“Los pacientes tomaban un desayuno completo, pero durante el día tenían que ingerir una taza de mermelada y un vaso de crema, si no lo hacían teníamos que sondarles.

Ann Eady, una enfermera que cuidó a su marido en diálisis domiciliaria dijo

“Es un trabajo duro… tienes restricciones, pero hay beneficios….puedes viajar, y el bienestar de los pacientes aumenta de forma considerable.”

Joy Foo, nos explicó la lo satisfactorio que era entrenamiento de pacientes

“Somos enfermeras y enseñábamos a personas corrientes, que no tenían ningún conocimiento sobre medicina y después de entrenados los enviábamos a casa… esta era la parte más gratificante.”

Lesley Pavittlo lo recuerda de forma similar…

“…los pacientes estaban acostumbrados a que en otros hospitales durante meses y años se les hiciera todo (diálisis) y de pronto llegaban a nuestro hospital donde nosotros les enseñábamos hasta que tenían los conocimientos y destrezas suficientes para controlar su vida de nuevo… esto les deba un gran poder.”

2.2.3 El Rol de Enfermería y EDTNA/ERCA

Marcelle de Sousa describe el grado de autonomía de Enfermería en las Unidades Renales.

“Si todas las enfermeras tuvieran la oportunidad de trabajar en una Unidad Renal, te digo que lo harían, te sientes realizada, te sientes orgullosa de lo que haces y es ese lugar en el que eres autónoma.”

El papel desempeñado por la EDTNA/ERCA en el desarrollo de la diálisis domiciliaria en Europa también fue muy importante, Sally Taber recuerda su participación en un debate durante el Congreso de la EDTNA/ERCA de 1975 con el título de “¿Diálisis Domiciliaria o no?” en el que se pudo discutir y compartir ideas.

Marcelle de Sousa resume el rol de la EDTNA/ERCA diciendo:

“Fue un foro fantástico para nosotras, sentías que estabas abriendo camino, que eras un líder… era un sentimiento fantástico.”

2.3 Caso clínico: La experiencia de Estocolmo.

La Hemodiálisis empezó en 1964 en el Hospital St. Eriksen de Estocolmo. En1967 el primer paciente inicio tratamiento en el domicilio. Esto supuso una disminución de la presión asistencial y de la necesidad de camas para diálisis. En 1976 el programa domiciliario había aumentado a 40 pacientes por lo que se contrato un apoyo técnico específico. En 1979, se hizo viable la opción de recibir tratamiento en una “unidad de auto-diálisis” en un apartamento para aquellos que no podían instalar un monitor en su domicilio.

Desde el inicio hasta 1980 los monitores utilizados eran los Drake Willock, importados de EEUU. Tenían un sistema técnico sofisticado que mezclaba el concentrado e incluía una bomba de succión para el ultrafiltrado. La ultrafiltración no era exacta. El concentrado a base de acetato hacía que con frecuencia los pacientes se encontraran mal al final de la sesión de diálisis. Como desinfectante se utilizaba formaldehido, un producto químico tóxico. En aquellos años, para ahorrar costes, se probó a reutilizar los dializadores y las líneas de diálisis esterilizándolos con formaldehido, pero esta práctica generaba alergias y otras complicaciones por lo que pronto se abandonó su uso tanto en Estocolmo como en otros países.

Otro monitor utilizado en pacientes vacacionales de Estocolmo en aquella época fue el Reddy. Gastaba únicamente 6 litros de agua y recurría a cartuchos de carbón como adsorbente para eliminar las toxinas urémicas.
Un gran avance fue la utilización de dializado de Bicarbonato en los años 80, esto supuso una reducción de los episodios de vómitos y calambres durante la diálisis. En aquella época se comercializaron muchas opciones de monitores. En la década de los 90 el proceso de ultrafiltración se hizo más sofisticado. Los avances en la tecnología ciertamente han mejorado los resultados durante la HD, pero no necesariamente ha aumentado el número de pacientes en HHD a nivel mundial.

2.4 Avances posteriores de la diálisis entre 1970 y 1980

Al principio de la década de 1970 el número de pacientes en TSR aumentó a medida que aumentaba el conocimiento de la disponibilidad del tratamiento. Nacieron las unidades independientes para este tratamiento específico, provocando que la diálisis se convirtiera en un negocio a tiempo completo. Los comités para la selección de pacientes fueron disueltos.

Sin embargo con el desarrollo a final de la década de 1970 y principios de los 80 de la Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPCA), esta nueva técnica se convirtió en la primera opción para el tratamiento domiciliario Como resultado, el uso de la HD Domiciliaria no dejó de disminuir.

2.5 Desde 1990 a la actualidad

En la década de 1990 el número de pacientes en Hemodiálisis Domiciliaria seguía disminuyendo. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicó una Guía en 2002, comparando la hemodiálisis entre el hospital y el domicilio8 y recomendó que a todos los pacientes adecuados se les debía ofrecer la elegir entre la hemodiálisis en el domicilio o en el hospital/Unidad Satélite.

En la actualidad hay grandes diferencias en el uso de la HD domiciliaria. El US Renal Data System publicó en 2016 9 que el 88.6% de los pacientes de EEUU recibían tratamiento de Hemodiálisis en Centros y el 1.8% en el domicilio9. La prevalencia de la HD domiciliaria era del 18.3% en Nueva Zelanda, del 9.4% en Australia, 5.5% en Dinamarca, 6.2% en Finlandia 6.2%, 3.6% en Suecia, 3.8% en Holanda y 4.4% en UK. A pesar de la reciente tendencia al aumento de la HHD en algunos países, esta modalidad de tratamiento todavía es poco frecuente a nivel mundial.

Actividad de Aprendizaje

1. ¿Cuándo se utilizó por primera vez el término diálisis?

2. ¿Cuál era el nombre del médico que desarrolló el dializador de tambor rotatorio?

3. ¿Qué aspecto tenía el dializador de Kiil?

4. ¿Cuándo se publicaron las guías NICE para HD Domiciliaria?

5. ¿Qué porcentaje de pacientes están en la actualidad en HD Domiciliaria en EEUU?

Agradecimientos

Me gustaría agradecer a Gunnar Malmström por la información y fotografías aportadas para este Caso Clínico.

Lecturas recomendadas

Baillod, R (1975) Review of 10 years home dialysis
http://www.era-edta.org/proceedings/vol11/vol11%20068_076.pdf

Thomas, N (2014) Chapter OneThe History of Dialysis and Transplantation in Renal Nursing 4thedition. Oxford: Wiley Blackwell

Cameron, S (2002) History of the treatment of renal failure by dialysis. Oxford: OUP

Fotografías del tambor de Kolffdrum, del dializador Kiil y otros monitores utilizados en los primeros días están disponibles en https://homedialysis.org/home-dialysis-basics/machines-and-supplies/dialysis-museum

En 1945, después de la Segunda Guerra Mundial, la técnica de Kolff se utilizó de forma generalizada, particularmente en Suecia y EEUU. Kolff fue invitado a llevar su riñón artificial a Nueva York y la primera sesión de diálisis exitosa tuvo lugar en el Hospital Mount Sinai en enero de 1948. Ocho horas después de la primera diálisis con la máquina de Kolff, la paciente orinó. El tratamiento había sido un éxito. Se puede encontrar más información sobre Kolff https://en.wikipedia.org/wiki/Willem_Johan_Kolff