9.0 Sécurité et Gestion des Risques

Gunnar Malmström, Electrical Engineer. President for MTFD, Swedish Association for Dialysis Technologists, Danderyds
Hospital Medical Technical Department, Stockholm, Sweden

Sophie Halldin, RN,Renal Unit in Haemodialysis Department, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm Sweden
elsahalldin@yahoo.se

Monica Edström, RN, Renal unit in Home Haemodialysis Department at Danderyds Sjukhus AB, Stockholm Sweden

Marie-Louise Bodin, RN. Renal unit in Home Haemodialysis Department at Danderyds Sjukhus AB, Stockholm, Sweden

Buts de l’apprentissage

  • Comprendre le juste cadre pouvant améliorer la sécurité en HDD
  • Comprendre le cycle d'assurance de qualité
  • Comprendre certains processus utiles d'évaluation des risques
  • Être au courant des complications potentielles de l'HDD et de la prévention spécifique associée
  • Comprendre le phénomène de délogement des aiguilles veineuses

Introduction

L’hémodialyse à domicile est généralement très sûre. Cela est probablement dû au fait que les patients font l’objet d’une sélection poussée avant de pouvoir effectuer un traitement à domicile et parce qu’ils passent initialement plusieurs semaines à apprendre les aspects techniques de l’application personnelle de la procédure de dialyse1.

Des progrès dans la technologie des machines ont également réduit les risques de complications techniques; des traitements plus longs et plus fréquents ont diminué le risque d’hypotension et de maladies dues à l’instabilité cardiovasculaires2.

La sécurité ordinaire des patients en HD est axée sur les soins prodigués par les professionnels de la santé. La sécurité en HDD implique également la coopération du patient avec son partenaire de soins ainsi qu’avec les professionnels de la santé. La sécurité des patients pendant l’HDD doit également inclure une attitude proactive afin de minimiser les blessures en cas d’erreur3.

Une partie importante de la sécurité consiste à enseigner les risques aux patients. Des conversations avec les patients visent à peser le pour et le contre des avantages et des inconvénients ainsi que la charge accrue imposée par une HDD personnelle. Bien que le risque de l’HDD ne soit jamais nul, les patients doivent se rappeler que celle-ci est très sûre et que toutes les précautions possibles ont été envisagées pour concevoir des ressources, des politiques et des procédures visant spécifiquement à minimiser les risques3.

9.1 « Assurance qualité »

Afin d’éviter les événements indésirables, il est pertinent d’appliquer un cadre « d’assurance qualité » à un programme d’HDD. Dans la plupart des groupes, le taux général d’événements liés à des complications techniques de l’HDD est faible; la possibilité que ces événements soient fatals souligne la nécessité d’une assurance de la qualité par le signalement des événements et l’amélioration de cette qualité1.

Les programmes expérimentés d’HDD ont des cadres bien établis pour minimiser l’impact des événements indésirables potentiellement graves et, si ceux-ci se produisent, pour les gérer efficacement. Les nouveaux programmes d’HDD bénéficient des leçons antérieures et doivent inculquer une culture de sécurité – sans susciter d’inquiétude ou saper les assurances – prouvant que la thérapie d’HDD est une thérapie généralement sûre. Une culture sans faille est nécessaire pour que la sécurité puisse être assurée en priorité3.

L’environnement de traitement et le cadre de la maison, doivent être conçus en tenant compte à la fois de la sécurité et du confort (voir le chapitre 4, Principes de base de l’HHD)3.

9.1.1 Formation

Les accidents graves au cours de l’HDD sont rares et sont principalement dûs à des lacunes dans la formation des patients aux procédures de sécurité. La formation est l’élément clé dans la prévention des événements indésirables graves3.
Un programme de formation d’HDD réussi doit se concentrer sur la sécurité des patients. Un temps considérable devrait être consacré au dépannage des défaillances de la machine et à la réponse aux situations d’urgence, y compris les pannes de courant et la déconnexion accidentelle1. Des routines strictes pour prévenir une hémorragie grave du délogement d’aiguille et permettre une technique de canulation aseptique sont deux domaines fondamentaux. De plus, la vigilance vis-à-vis des procédures de maintenance des machines et l’attention à la qualité de l’eau sont des compétences clés que les patients doivent acquérir pour obtenir des résultats optimaux2.

La communication joue un rôle primordial dans la prévention des erreurs. Le personnel de formation doit fournir des messages clairs, insister sur les mesures de sécurité et préciser les responsabilités respectives entre le patient et son partenaire de soins au sujet des procédures / protocoles, tout en soulignant l’objectif final de la formation: une dialyse techniquement excellente réalisée à domicile, sans atteinte à la sécurité3.

Cependant, il est important d’être conscient que la peur d’un évènement catastrophique est un obstacle pour le patient candidat à l’HDD. La formation sur les rapports d’événements constitue également un acte important dans l’éducation. Lorsqu’un événement indésirable se produit, une identification appropriée de la cause et une remise à niveau du patient doivent avoir lieu.

Education du partenaire de soins – La même attention est requise pour la formation et le maintien des compétence du partenaire des soins. Elles sont aussi importantes que pour le patient lui-même3.

9.1.2 Boucle d’assurance qualité

Au cœur de tout cadre de sécurité, existe une boucle d’assurance qualité interactive conçue pour prévenir ou minimiser l’apparition ou la récurrence d’un événement indésirable chez un patient spécifique et pour d’autres patients en général impliqués dans le même programme. Les trois étapes du développement d’un processus d’assurance qualité sont: 

  • L’identification des principaux risques.;
  • La mise en place de procédures d’exploitation standard rigoureuses pour l’HDD.
  • La fourniture d’une documentation sur les processus liées aux résultats et à la sécurité. Ces processus doivent inclure un indicateur de performance clé pour les accidents évités de justesse. De plus, des conférences régulières sur les quasi-incidents doivent être organisées parmi le personnel clinique de l’unité de formation. Dans la mesure du possible, les leçons tirées des accidents évités de justesse et des accidents graves devraient être intégrées au programme d’enseignement des patients en HDD. Les patients doivent être informés des changements apportés aux politiques et aux procédures lors des visites de suivi ou en utilisant les communications périodiques portant sur le programme3.

Les principes d’une boucle d’assurance qualité comprennent une prise en charge précoce lorsque le risque est identifié et des interventions pour la prévention future lorsqu’un événement indésirable ou un quasi-échec se produit (Schéma 1).

Schéma 1. Une boucle d’assurance de la qualité – Cadre d’assurance de la qualité de la sécurité des patients.

9.1.3 Évaluation du risque patient

Les patients en HDD ont suivi une formation approfondie et de nombreuses unités les invitent à signer un formulaire de responsabilité et / ou de fournir un certificat de compétence en matière d’HDD. Pour s’assurer que le patient conserve ses compétences et ne prend pas de risques inutiles, une évaluation de ces risques doit être effectuée régulièrement. Voici une suggestion de la façon dont ce formulaire peut être conçu.

Exemple d’évaluation de M. X:

  • De l’évaluation des facteurs de risque ci-dessus pour M. X, il ressort que ce dernier a une mauvaise compréhension de l’impact de la vitesse d’UF sur la pression artérielle et que la pression artérielle de M. X est instable (risque élevé d’hypotension).
  • M. X a tendance à avoir des gains de poids importants entre les dialyses, ce qui contribue à un risque élevé de chute de la pression artérielle pendant le traitement (risque élevé d’hypotension).
  • M. X développe une capacité systématique à gérer les alarmes de la machine et d’autres erreurs avec un raisonnement logique (faible risque de problèmes de machine).
  • M. X est minutieux et utilise une technique sûre pour la gestion des produits pharmaceutiques, par voie intraveineuse et par voie orale, et dispose d’un système sûr pour se souvenir de l’intervalle posologique (faible risque d’erreurs médicamenteuses).
  • M. X a une bonne compréhension de l’hygiène de base et de la façon dont une infection peut survenir. Monsieur X est minutieux et gère l’accès vasculaire de façon douce et hygiénique. M. X a une déficience visuelle et une faiblesse des mains (risque élevé de contamination accidentelle mais faible risque d’infection)
  • M. X a un bon jugement et une bonne compréhension de l’importance d’un dialogue ouvert sur le traitement, mais a tendance à sous-évaluer les erreurs qui se sont produites (risque moyen d’erreurs).

Il est important que des stratégies soient mises en place pour minimiser les zones où M. X court un risque moyen ou élevé. Il peut s’agir de procédures étape par étape ou d’une formation plus poussée.

9.1.4. Matrice d’évaluation des risques

Les programmes de gestion des risques et les systèmes d’événements indésirables doivent utiliser une grille qui détermine le risque qu’un événement se produise par rapport aux résultats potentiels. Ceci est utile pour déterminer le niveau de ressources à utiliser pour prévenir un risque. Si le risque d’un événement est élevé et que les résultats sont catastrophiques, alors ce risque doit être pris en compte. De même, si le risque d’un événement est élevé même si les conséquences sont généralement faibles, une mesure de précaution doit être mise en place, p.ex. une hypotension à la dialyse.

Le diagramme 2 montre un exemple de matrice de risque6.

9.2 Processus de gestion des risques

Quand ou / si un incident se produit, il est très important que le patient ait été formé pour gérer cette situation. Le déclenchement d’un problème majeur qui signifie que la dialyse ne peut pas continuer en toute sécurité. Le patient apprend à interrompre la dialyse et peut devoir fournir un «algorithme» de rappel visuel. Tous les patients peuvent recevoir une trousse d’urgence préventive avec l’algorithme et l’équipement d’urgence pour la déconnexion directement à proximité de leur machine d’HDD.

9.2.1 Algoritme d’urgence

Un accident important (potentiellement mortel), à savoir une défaillance majeure de l’équipement, une hypotension sévère ou une hémorragie d’accès vasculaire, nécessite une action immédiate et le patient aurait déjà du recevoir un rappel rapide.

Un exemple d’algorithme de gestion des urgences « arrêter tout et appeler » est fourni dans le diagramme 3.

9.2.2 Accessibilité des contacts – gestion des événements indésirables

L’assistance clinique et technique pour les patients et leur partenaire de soins devrait être facilement accessible 24 heures sur 24. Les patients doivent être précis sur la façon de contacter les services médicaux d’urgence et connaître l’emplacement et les coordonnées de leur service d’urgence de l’hôpital le plus proche (voir le chapitre sur les principes de base en matière d’HDD)3.

9.2.3 Suivi après un événement indésirable grave

Les événements indésirables graves sont ceux qui impliquent une hospitalisation ou la mort.
Chaque hôpital doit avoir une politique et une procédure pour ces événements indésirables lorsqu’ils s’appliquent aux programmes d’HDD. Voici un exemple d’étapes à considérer après un accident grave3:

La cause profonde doit en être déterminée.

  1. Si les conséquences sont graves, estimer si la machine et les fournitures doivent être saisis «tels quels» à la maison du patient, sans être dépouillés ou nettoyés, et conservés pour examen dans l’unité d’entraînement à l’hémodialyse à domicile.
  2. Toute la documentation résultant du traitement doit être recueillie. Des copies doivent être faites et les originaux être stockés de manière sécurisée afin d’éviter la perte involontaire des documents clés.
  3. La séquence et le contexte de l’événement doivent être constatés aussi clairement que possible par ceux qui sont présents sur les lieux avec l’aide, s’il échêt, de photographies des lieux et de la machine.
  4. Selon la nature de l’événement, la machine doit être examinée au moyen de toutes les informations stockées (par exemple, les mesures de tension artérielle, les alarmes, les alarmes dépassées).
  5. En fonction de la nature de l’événement, le personnel technique d’hémodialyse (idéalement à partir d’une unité d’entraînement d’HD externe indépendante) doit s’assurer que la machine satisfait aux contrôles opérationnels standards.
  6. Si nécessaire, une communication directe doit s’établir entre le personnel de formation en HDD et le patient hémodialysé à domicile au sujet de l’erreur spécifique supposée.
  7. Selon la nature et la gravité de l’événement, un examen externe au programme de formation d’HDD et de ses ressources pourrait être effectué par l’équipe d’amélioration de la qualité de l’hôpital parent ou par une autre unité de formation en hémodialyse à domicile plus expérimentée. L’examen peut impliquer une analyse des causes profondes de la défaillance et une analyse de ses effets (c’est-à-dire des techniques pour déterminer les erreurs qui dépassent habituellement les capacités du personnel clinique).
  8. Selon la nature de l’événement, il pourrait y avoir une communication avec le fabricant de la machine de dialyse pour vérifier si l’événement s’est déjà produit et si une solution technique est disponible pour prévenir des événements similaires.
  9. Toujours selon la nature de l’événement, il pourrait être envisagé de publier dans un journal médical en source libre, car c’est probablement de la meilleure méthode pour communiquer largement avec les membres du personnel médical.
  10. Enfin, en fonction de la nature de l’événement, ce dernieril pourrait faire l’objet d’une communication sur un forum de discussion sérieux du Web, en collaboration avec un groupe de défense des patients.
  11. Il est recommandé que chaque unité tienne un registre des événements indésirables graves, et communique ces événements ainsi que les incidents évités de justesse à d’autres fournisseurs de soins de leur région afin de partager leur expérience.

9.2.4 Suivi après un événement indésirable mineur ou modéré

Les événements indésirables mineurs ou modérés comprennent des épisodes hypotensifs significatifs pris en charge sans nécessiter d’hospitalisation, un déplacement de l’aiguille avec une perte de sang minime et une défaillance de l’équipement.

Tous les événements indésirables doivent être enregistrés sur un formulaire ou dans une base de données centrale. Cette base de données doit être revue régulièrement pour définir les tendances et établir des modèles en matière de fréquence des événements. Le formulaire doit inclure;

  • Les détails de l’événement, y compris les résultats.
  • La cause potentielle (analyse de la cause première).
  • Les mesures prises pour prévenir leurs résurgences éventuelles.

Un examen régulier des politiques et des procédures doit avoir lieu si un événement indésirable augmente en fréquence. Les changements de pratique doivent être communiqués à tous les patients.

9.3 Risques et complications potentiels de l’hémodialyse à domicile

Une dialyse à domicile peut générer les mêmes complications qu’une dialyse au centre hospitalier. Mais, des complications peuvent survenir à la maison en raison de l’absence d’aide de professionnels dans l’entretien des machines, la surveillance de l’eau et le dépannage en cas de problèmes2.

Il est nécessaire de mettre en place des stratégies, des politiques et des procédures pour gérer et prévenir tous ces risques et ces complications (événements indésirables potentiels).

Les complications sont de trois ordres:

9.3.1 Sécurité technique

Les exigences de sécurité des machines de dialyse à domicile ne diffèrent pas de celles des machines basées au centre et doivent respecter les normes de sécurité internationales et nationales afin de réduire les risques. Les mécanismes de sécurité comprennent:

  • Contrôle de sécurité pré-dialyse.
  • Procédures d’amorçage recommandées (inclue des moyens pour minimiser les risques d’infection).
  • Alarmes de conductivité du dialysat.
  • Surveillance de l’ultrafiltration.
  • Alarmes de pression du débit sanguin.

Résumé des risques potentiels:

  • Alarmes de fuite de sang.
  • Limites de sécurité pouvant être prédéterminées.
  • Mécanismes de détection d’air (pour prévenir l’embolie gazeuse).
  • Procédures de désinfection pour assurer une bonne qualité de l’eau.
  • Mécanismes de coupure de sécurité en cas des risques électriques.

Le patient doit apprendre à suivre les procédures qui maintiennent cette sécurité et savoir comment contacter le support technique en cas d’alarmes liées au fonctionnement de la machine.

L’entretien régulier des machines et de l’équipement de traitement de l’eau selon les recommandations des fabricants est essentiel. L’entretien peut être effectué à la maison ou par échange de machines au service technique.

L’analyse régulière de l’eau est également un élément clé de la sécurité technique. Les directives nationales doivent être respectées.

Enfin, électricité, eau et patients ne s’accordent pas bien. Des mécanismes doivent permettre d’éviter une électrocution accidentelle par macro- ou micro-choc. Des disjoncteurs à 10mAps sont recommandés, connectés soit directement liés à la machine de dialyse, soit à l’installation électrique de la maison. Chaque pays a ses propres directives sur l’alimentation en énergie du matériel médical et chaque unité de dialyse doit donc élaborer des politiques pertinentes.

9.3.2 Complications médicales

Les complications médicales peuvent être identiques ou différentes du centre de dialyse hospitalière;

  • Avec l’hémodialyse fréquente à domicile (HDDF), il existe un risque plus élevé d’un incident sur l’accès vasculaire, comme les infections et les ruptures d’accès.
  • Des taux plus élevés d’infections non liées à l’accès (p. Ex., Pneumonie et septicémie) ont été observés chez les patients en HDD5.
  • Des problèmes cardiovasculaires tels qu’une crise hypotensive ou une surcharge de liquide peuvent survenir mais sont généralement moins fréquents que dans le cas de l’hémodialyse au centre hospitalier.
  • La malnutrition peut survenir en raison d’une «sur-dialyse» accompagnée d’une perte de nutriments (y compris de vitamines hydrosolubles)1,2.
  • Des effets secondaires médicamenteux et des complications gastro-intestinales peuvent aussi se manifester1,2.

Des contrôles réguliers, des analyses de sang et des contrôles techniques peuvent réduire le risque de complications médicales.

9.3.3 Psychosocial

Tous les patients dialysés ont un risque élevé de complications psychosociales : anxiété et dépression, inadaptation, fatigue de la famille ou du soignant, aggravation de troubles psychiatriques préexistants et manque de flexibilité2. Une évaluation et une communication régulières permettront de détecter si un patient présente l’une de ces complications psychosociales.

Le fardeau du patient et du soignant – L’HDDF augmente nécessairement le nombre de jours par semaine qui sont occupés par le traitement. Cela peut augmenter le poids de la dialyse sur les patients et les partenaires de soins et conduire à un retour à la dialyse au centre hospitalière. Choisir la bonne routine de dialyse en étroite collaboration avec le patient est important pour minimiser ce risque.

9.3.4 Événements indésirables mettant la vie en danger

Toutes les catégories ci-dessus présentent des complications qui sont des événements non seulement indésirables mais potentiellement mortels. Les trois causes d’événements indésirables mettant en jeu le pronostic vital les plus fréquentes en HDD sont:

  • La perte de sang – saignement du circuit (en raison de mauvaises connexions entre la tubulure et l’accès ou les dialyseurs) ou un saignement dû au délogement de l’accès.
  • L’erreur humaine – les patients qui n’ont pas suivi les procédures prescrites; par exemple. ignorer les alarmes de la machine ou négliger d’utiliser correctement les détecteurs d’humidité (voir la section DAV). Cela souligne l’importance de l’erreur humaine et la constatation de la multitude de façons imprévisibles qu’ont les patients de modifier le processus de leur dialyse qui contreviennent aux procédures d’opération standard spécifiquement conçues pour réduire le risque d’accidents.
  • Un manque de sensibilisation des patients au fait que même un petit changement, apparemment insignifiant, dans une procédure peut entraîner de graves conséquences1,3.

9.3.5 Délogement de l’aiguille veineuse (DAV)

Les patients et les soignants seront attentifs au DAV et à ses conséquences7.
Deux facteurs principaux doivent être pris en compte pour éviter tout risque:

Premièrement: Facteurs influant la sécurité du placement des aiguilles. Ces facteurs de risque rendront plus probable un incident DAV, soit en raison d’un risque plus élevé de traction sur les lignes reliées aux aiguilles, soit un risque plus élevé que la fixation des aiguilles ne maintiennent pas les aiguilles en place.

  • Chez les patients enclins à un comportement erratique ou agité, par ex. hypotension intradialytique, crampes.
  • Chez les patients ayant des antécédents de DAV.
  • Chez les patients avec suintement autour de l’aiguille veineuse.
  • Chez les patients qui transpirent fortement autour du site d’accès.

Deuxièmement: Facteurs affectant la capacité du patient ou du soignant à réaliser un contrôle approprié. Ces facteurs de risque moins probables qu’en cas de DAV, le soignant ou le patient constatera l’incident et soit prendra les mesures correctives appropriées, soit donnera l’alerte pour que quelqu’un d’autre le fasse.

  • Mauvais éclairage de la pièce.
  • Patients couvrant l’accès pendant la dialyse.
  • Dialyse dans des chambres isolées.
  • Auto-soins ou soutien de soins minimal.
  • Tendance à dormir pendant la dialyse.
  • Température / fièvre.
  • Sensibilité réduite.

Le patient qui opte pour l’HDD doit être entraîné aux procédures de fixation des aiguilles et des lignes de sang et suivre celles-ci à chaque dialyse:

  • Une zone autour de l’accès vasculaire suffisamment large pour scotcher les aiguilles doit être nettoyée et séchée à l’air avant la canulation.
  • Les lignes de sang doivent être attachées de façon lâche pour permettre le mouvement du patient et pour empêcher celles-ci de tirer sur les aiguilles.
  • S’il est nécessaire de repositionner une aiguille, abaisser le débit sanguin à 150 ml / min et remplacer toutes les fixations.
  • Les patients doivent être évalués sur leur le niveau de risque de DAV et, le cas échéant, un dispositif d’alarme destiné à prévenir le délogement de l’aiguille veineuse doit être utilisé.
  • L’accès vasculaire et les aiguilles doivent être visibles en tout temps pendant l’hémodialyse.
  • Lorsque l’alarme de pression veineuse se déclenche, l’accès vasculaire et la fixation des aiguilles et des lignes de sang doivent toujours être inspectés avant de réinitialiser l’alarme.
  • Les patients et les soignants doivent savoir que le système de surveillance de la pression veineuse de la machine de dialyse échouera souvent à détecter une DAV.
  • Une protection supplémentaire peut être fournie par des dispositifs destinés à détecter les pertes de sang aux alentours.

Le personnel et les patients peuvent également accéder à l’application « Venous Needle Dislodgement » (Délogement d’aiguille veineuse) développée par l’EDTNA/ERCA8.

Résumé

La gestion de la sécurité et des risques est un élément essentiel de tout programme d’HDD. Ce chapitre a mis en évidence certains de ces risques clés. Il est important que toutes les unités suivent la politique et la procédure de l’hôpital pour développer des programmes de gestion des risques.

Apprentissage

1. Quels sont les éléments clés de la prévention des événements indésirables graves?

2. Quelles sont les étapes clés dans le développement d’un processus d’assurance qualité?

3. Qu’est-ce qu’un DAV?

4. Qu’est-ce que l’algorithme « Arrêter tout et appeler » ?

5. Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’accidents menaçant le pronostic vital des personnes en HDD?

Appendice 1 – Exemple de formulaire

Évaluation des risques de base.

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