9.0 Seguridad y gestión de riesgos

Gunnar Malmström, Electrical Engineer. President for MTFD, Swedish Association for Dialysis Technologists, Danderyds
Hospital Medical Technical Department, Stockholm, Sweden

Sophie Halldin, RN,Renal Unit in Haemodialysis Department, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm Sweden
elsahalldin@yahoo.se

Monica Edström, RN, Renal unit in Home Haemodialysis Department at Danderyds Sjukhus AB, Stockholm Sweden

Marie-Louise Bodin, RN. Renal unit in Home Haemodialysis Department at Danderyds Sjukhus AB, Stockholm, Sweden

Objetivos de aprendizaje

  • Entender el marco adecuado en el que se puede mejorar la seguridad de la HHD
  • Para comprender el ciclo de La Garantía de la Calidad
  • Comprender algunos procesos útiles de evaluación de riesgos
  • Tener en cuenta las potenciales complicaciones de HHD y su prevención específica
  • Para ganar conocimiento sobre el proceso de desplazamiento de la aguja venosa

Introducción

HoLa hemodiálisis domiciliaria es muy segura actualmente. Esto puede deberse a que los pacientes son seleccionados antes de iniciar la terapia domiciliaria y porque inicialmente pasan muchas semanas aprendiendo tanto el aspecto técnico como la autogestión del procedimiento de diálisis1.

También se han producido avances en la tecnología de los monitores que han reducido las complicaciones técnicas y los tratamientos más largos y más frecuentes han reducido el riesgo de hipotensión e inestabilidad cardiovascular2.

La seguridad del paciente en hemodiálisis tradicional se centra en la atención brindada por profesionales de la salud. La seguridad en HHD también involucra la asociación del paciente con su cuidador y los profesionales de la salud. La seguridad del paciente durante HHD también debe incluir una postura proactiva para minimizar cualquier lesión del paciente en caso de que ocurra un error3.

Una parte importante de la seguridad es comunicar los riesgos a los pacientes. La conversación con los pacientes tiene como objetivo equilibrar los beneficios de HHD con los riesgos. Si bien el riesgo de la HHD nunca será cero, se recuerda a los pacientes que la HHD es muy segura y que se ha tenido gran cuidado en diseñar recursos, políticas y procedimientos específicamente destinados a minimizar los riesgos3.

9.1 Garantía de Calidad

Es relevante aplicar un marco de garantía de calidad a un programa HHD para evitar eventos adversos. Las tasas globales de complicaciones técnicas en HHD son bajas, pero el potencial de que estos eventos sean fatales enfatiza la necesidad de garantizar la calidad mediante un informe de eventos y la mejora de la calidad1.

Los programas experimentados de HHD tienen marcos bien establecidos para minimizar el impacto de eventos adversos potencialmente graves y, si ocurren, para gestionarlos de manera efectiva. Los nuevos programas de HHD se beneficiarán de todo el trabajo y la experiencia inculcando una cultura de seguridad, sin incitar a la alarma ni socavar las garantías, la HHD es una terapia generalmente segura. Se necesita una cultura libre de culpa para que la seguridad pueda ser priorizada3.

El entorno del tratamiento, la configuración del hogar, deben diseñarse teniendo en cuenta tanto la seguridad como la comodidad (consulte el Capítulo 4, Conceptos básicos de la HHD)3.

9.1.1 Formación

Los eventos adversos graves durante la HHD son raros y esto se debe principalmente a la formación de los pacientes en los procedimientos de seguridad. La capacitación es el elemento clave para prevenir eventos adversos graves3.

Un programa exitoso de entrenamiento en HHD debe enfocarse en la seguridad del paciente. Se debe dedicar un tiempo considerable a la solución de problemas de alarmas del monitor y a la respuesta ante situaciones de emergencia, incluidos cortes de energía y desconexiones accidentales1. Las rutinas estrictas para evitar la hemorragia grave por el desplazamiento de la aguja e insistir en una técnica de punción aséptica son dos grandes áreas de enfoque. Además, la vigilancia en relación con los procedimientos de mantenimiento del monitor y la atención a la calidad del agua son habilidades clave que los pacientes deben adquirir para obtener resultados óptimos2.

La comunicación juega un papel clave en la prevención de errores. El personal de entrenamiento debe proporcionar mensajes claros y una buena comunicación sobre prácticas seguras y aclarar la responsabilidad entre pacientes y cuidadores en torno a procedimientos / protocolos, al tiempo que enfatiza el objetivo final para el entrenamiento: diálisis técnicamente excelente realizada en el hogar, sin comprometer la seguridad©.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que el temor a los eventos catastróficos es una barrera percibida por el paciente para la adopción de HHD4. La educación sobre los informes de eventos también es una tarea importante. Cuando ocurre un evento adverso, debe realizarse una identificación adecuada de la causa y el reentrenamiento.

Formación del cuidador: se requiere la misma atención para entrenar y mantener la competencia de cuidadores que para los propios pacientes3.

9.1.2 Ciclo de garantía de calidad

Un elemento central de cualquier marco de seguridad es un ciclo de garantía de calidad interactivo diseñado para prevenir o minimizar la ocurrencia o la recurrencia de un evento adverso para un paciente individual y para otros pacientes dentro del mismo programa. Los tres pasos para desarrollar un proceso de garantía de calidad:

  • Identificación de los riesgos clave.
  • Establecimiento de procedimientos operativos estándar sólidos para HHD.
  • Documentación de las medidas de proceso relacionadas con los resultados y la seguridad. Las medidas de proceso deben incluir un indicador de rendimiento clave para los accidentes leves. Además, el personal clínico de la unidad de capacitación debe celebrar reuniones periódicas acerca de los accidentes leves. Siempre que sea posible, las lecciones aprendidas de accidentes leves y los eventos adversos serios se han de incorporar al programa de entrenamiento de los pacientes en HHD. Los pacientes que ya están dentro de un programa deben conocer los cambios en las políticas y procedimientos, ya sea durante las visitas de seguimiento o a través del medio de comunicación habitual del programa3.

Los principios de un ciclo de garantía de la calidad incluyen la rápida identificación del riesgo y las intervenciones para la prevención futura cuando se produce un evento adverso o leve (Diagrama 1).

Diagrama 1. Un ciclo de garantía de calidad: marco de garantía de calidad de la seguridad del paciente.

9.1.3 Evaluación del riesgo del paciente

Los pacientes que se tratan en HHD han pasado por un entrenamiento extenso y muchas unidades les piden que firmen un formulario de responsabilidad y/o proporcionen certificación de competencia con HHD. Para garantizar que el paciente mantenga sus habilidades y no sufra riesgos innecesarios se debe realizar una evaluación de riesgo regularmente. A continuación hay una sugerencia de cómo se podría diseñar esa evaluación.

Ejemplo de evaluación del Sr. X:

  • En la evaluación de los factores de riesgo anteriores para el Sr. X, surge que tiene una baja comprensión del impacto de la velocidad de UF en la presión arterial y que la presión sanguínea del Sr. X es inestable (alto riesgo de presión arterial baja).
  • El Sr. X tiende a ganar grandes cantidades de peso entre sesiones, lo que contribuye a un alto riesgo de hipotensiones durante el tratamiento (alto riesgo de presión arterial baja).
  • El Sr. X es sistemático y gestiona bien las alarmas que resultan del monitor con un razonamiento lógico (bajo riesgo de problemas con el monitor).
  • El Sr. X es meticuloso y utiliza una técnica segura para administrar productos farmacéuticos, tanto por vía intravenosa como oral, y tiene un sistema seguro para recordar el intervalo de dosificación (bajo riesgo de errores de drogas).
  • El Sr. X tiene una buena comprensión de la higiene básica y de cómo puede ocurrir la infección. El Sr. X es minucioso y maneja el Acceso Vascular de forma suave e higiénica. El Sr. X tiene problemas de visión y debilidad de las manos (alto riesgo de contaminación accidental pero bajo riesgo de infección).
  • El Sr. X tiene un buen juicio y comprende la importancia de un diálogo abierto sobre el tratamiento, pero tiene tendencia a suavizar los errores que se han producido (riesgo medio de errores). is important that strategies are put in place to minimize areas where Mr. X is at medium or high risk. These may be step-by-step procedures or more training.

Es importante que se implementen estrategias para minimizar las áreas en las que el Sr. X tiene un riesgo medio o alto. Esto puede ser mediante procedimientos paso a paso o con más entrenamiento.

9.1.4. Modelo de evaluación de riesgos

Los programas de gestión de riesgos y los sistemas de eventos adversos deben utilizar una tabla que determine el riesgo de que un evento ocurra en contra de los posibles resultados. Esto es útil para determinar el nivel de recursos que se utilizarán para prevenir un riesgo. Si el riesgo de que ocurra un evento es alto y los resultados catastróficos, entonces ese riesgo debe abordarse. Además, si el riesgo de un evento es alto, incluso si las consecuencias son generalmente bajas, se deben establecer medidas, por ejemplo hipotensión en diálisis.

El Diagrama 2 muestra un ejemplo de un modelo de riesgo6.

9.2 Proceso de gestión de riesgos

Cuando o si ocurre un incidente, es muy importante que el paciente haya sido entrenado para manejar esta circunstancia. Un ejemplo es un problema importante que implique que la diálisis no pueda continuar de manera segura. Al paciente se le enseña a interrumpir la diálisis y se le puede proporcionar un “algoritmo” recordatorio visual. A todos los pacientes se les puede dar un kit de emergencia preventiva con el procedimiento y el equipo de emergencia para la desconexión colocado cerca de su monitor de HHD.

9.2.1 Procedimiento de emergencia

Un evento de diálisis adverso significativo (potencialmente mortal), es decir, error importante del equipo, hipotensión grave o hemorragia del Acceso Vascular, requiere una acción inmediata y el paciente debe tener una guía de consulta rápida disponible.

Se proporciona un algoritmo de gestión de emergencias “Pinzar y Llamar” de ejemplo en el Diagrama 3.

Diagrama 3. Algoritmo de emergencias para el paciente.

9.2.2 Accesibilidad de contacto: gestión de eventos adversos

La asistencia clínica y técnica para los pacientes y sus cuidadores debe ser fácilmente accesible las 24 horas del día. Los pacientes han de tener claro cómo ponerse en contacto con los servicios médicos de emergencia y conocer la ubicación y los detalles de contacto del departamento de emergencias del hospital más cercano (consulte el capítulo sobre Aspectos básicos en HHD)3.

9.2.3 Seguimiento después de un evento adverso grave

Los eventos adversos graves son aquellos que implican hospitalización o muerte.
Todos los hospitales deben tener políticas y procedimientos para los eventos adversos, y estos se aplican a los programas de HHD. A continuación se muestra un ejemplo de los pasos a considerar después de un evento adverso serio3:

Debe ser determinada la causa raíz.

  1. Si las consecuencias son graves, consideraremos si el monitor y el fungible han de ser confiscados del hogar del paciente “tal como están”, sin haber realizado el retorno venoso; y almacenarlos para su examen en la unidad de hemodiálisis domiciliaria.
  2. Se debe presentar toda la documentación resultante del tratamiento, hacer copias y almacenar los originales de forma segura para evitar la pérdida de la documentación.
  3. Se debe determinar lo más claramente posible la secuencia de eventos y su contexto a través de los testigos y mediante el uso de fotografías de la escena y el monitor.
  4. Dependiendo de la naturaleza del evento, se debe examinar la máquina en busca de información almacenada (por ejemplo, medidas de la presión arterial, alarmas, anulaciones de alarma).
  5. Dependiendo de la naturaleza del evento, el personal técnico de hemodiálisis (idealmente desde una unidad externa independiente de entrenamiento de HD en el hogar) debe asegurarse de que la máquina cumpla con los controles operativos estándar.
  6. Se ha de comunicar de forma inmediata del potencial error al personal de entrenamiento de HHD y al resto de pacientes en hemodiálisis domiciliaria, según se considere necesario.
  7. Dependiendo de la naturaleza y gravedad del evento, puede haber una revisión externa del programa de entrenamiento en HHD y sus recursos por parte del equipo de mejora de la calidad del hospital u otra unidad con más experiencia. La revisión puede incluir análisis de la causa o análisis de los efectos y modo de actuación (es decir, técnicas para definir errores que generalmente irán más allá de las capacidades del personal clínico).
  8. Dependiendo de la naturaleza del evento, puede haber comunicación con el fabricante de la máquina de diálisis para determinar si el evento ha ocurrido con anterioridad y si hay una solución técnica disponible para evitar nuevos eventos similares.
  9. Dependiendo de la naturaleza del evento, se debe considerar la publicación en una revista médica de código abierto, ya que es probable que sea el mejor método para comunicarse ampliamente con los médicos.
    Dependiendo de la naturaleza del evento, se debe considerar la comunicación del evento en un foro de discusión de pacientes adecuado, junto con un grupo de defensa del paciente.
  10. Se recomienda que cada unidad lleve un registro de eventos adversos graves y comunique estos eventos a otros proveedores en su región para compartir experiencias.

9.2.4 Seguimiento después de un evento adverso menor/moderado

Los eventos adversos menores o moderados incluyen: episodios de hipotensión significativos que se tratan sin necesidad de hospitalización, salida de la aguja con pérdida de sangre menor y fallo del equipo.

Todos los eventos adversos deben registrarse en un formulario o en una base de datos centralizada. Esta base de datos debe revisarse periódicamente para rastrear tendencias y patrones de frecuencia de eventos. El formulario debe incluir:

  • Detalles del evento, incluido el resultado.
  • Causa potencial (análisis de causa raíz).
  • Acciones tomadas para prevenir eventos futuros.

Debería llevarse a cabo una revisión regular de protocolos y procedimientos si se da un aumento de eventos adversos. Los cambios se deben comunicar a todos los pacientes.

9.3 Posibles riesgos/complicaciones de la hemodiálisis domiciliaria

Realizar diálisis domiciliaria puede generar las mismas complicaciones que la hemodiálisis en un centro (ICHD). Además, hay complicaciones que ocurren en el hogar debido a la ausencia de asistencia profesional en el mantenimiento de la máquina y el agua y en la solución de problemas en caso de complicaciones2.

Deben existir estrategias, protocolos y procedimientos establecidos para gestionar y prevenir todos estos riesgos y complicaciones (posibles eventos adversos).

Las complicaciones se pueden dividir en tres áreas:

9.3.1 Seguridad técnica

Los requisitos de seguridad de la máquina de diálisis en el hogar no difieren de las máquinas utilizadas en un centro y deben cumplir con las normas de seguridad internacional y nacional para reducir el riesgo. Los mecanismos de seguridad incluyen:

  • Control de seguridad previo a la diálisis.
  • Procedimientos de imprimación recomendados (incluir formas de minimizar los riesgos de infección).
  • Alarmas de conductividad en diálisis.
  • Vigilancia de la ultrafiltración.
  • Alarmas de presión de flujo sanguíneo.
  • Alarmas de fugas de sangre.
  • Límites de seguridad que pueden predeterminarse.
  • Mecanismos de detección de aire (para evitar la embolia gaseosa).
  • Procedimientos de desinfección para garantizar una buena calidad del agua.
  • Mecanismos de seguridad para cortes del suministro eléctrico.

Al paciente se le debe enseñar a seguir procedimientos que mantengan esta seguridad y también cómo ponerse en contacto con el soporte técnico si se dan alarmas relacionadas con el funcionamiento del monitor.

El mantenimiento regular de los monitores y el equipo de tratamiento de agua según las recomendaciones de los fabricantes es fundamental. El servicio se puede realizar en el hogar o mediante el intercambio del monitor con departamento técnico.

Las pruebas regulares de agua también son una parte clave de la seguridad técnica. Se deben cumplir las pautas nacionales.

Finalmente, la electricidad, el agua y los pacientes no se llevan bien. Son necesarios mecanismos establecidos para evitar la electrocución accidental ya sea por macro-shock o micro-shock. Se recomiendan los detectores de fugas de corriente residual con un corte de potencia de 10 mA, ya sea directamente relacionados con la provisión de electricidad de diálisis o el hogar. Cada país tendrá sus propias pautas sobre el suministro de energía para equipos médicos y cada unidad de diálisis debe desarrollar sus protocolos.

Resumen de riesgos potenciales:

  • Alarmas de fugas de sangre.
  • Límites de seguridad que pueden predeterminarse.
  • Mecanismos de detección de aire (para evitar la embolia gaseosa).
  • Procedimientos de desinfección para garantizar una buena calidad del agua.
  • Mecanismos de seguridad para cortes del suministro eléctrico.

Al paciente se le debe enseñar a seguir procedimientos que mantengan esta seguridad y también cómo ponerse en contacto con el soporte técnico si se dan alarmas relacionadas con el funcionamiento del monitor.

El mantenimiento regular de los monitores y el equipo de tratamiento de agua según las recomendaciones de los fabricantes es fundamental. El servicio se puede realizar en el hogar o mediante el intercambio del monitor con departamento técnico.

Las pruebas regulares de agua también son una parte clave de la seguridad técnica. Se deben cumplir las pautas nacionales.

Finalmente, la electricidad, el agua y los pacientes no se llevan bien. Son necesarios mecanismos establecidos para evitar la electrocución accidental ya sea por macro-shock o micro-shock. Se recomiendan los detectores de fugas de corriente residual con un corte de potencia de 10 mA, ya sea directamente relacionados con la provisión de electricidad de diálisis o el hogar. Cada país tendrá sus propias pautas sobre el suministro de energía para equipos médicos y cada unidad de diálisis debe desarrollar sus protocolos.

9.3.2 Complicaciones médicas

Las complicaciones médicas pueden ser similares o pueden surgir de diferentes causas en comparación con la diálisis hospitalaria:

  • Con hemodiálisis domiciliaria frecuente (FHHD), existe un mayor riesgo de incidencia de problemas en el acceso vascular, como infecciones y complicaciones del Acceso.
  • Se observaron tasas más altas de infecciones específicas no relacionadas con el Acceso (por ejemplo, neumonía y sepsis) en pacientes con HHD en comparación con las infecciones relacionadas con el Acceso5.
  • Los problemas cardiovasculares como la crisis hipotensora o la sobrecarga de líquidos pueden ocurrir, pero generalmente se observan con menos frecuencia que en la diálisis hospitalaria. 
  • La desnutrición puede ocurrir debido a la “sobrediálisis” con pérdida de nutrientes (incluidas las vitaminas solubles en agua)1,2.
  • Son posibles los efectos secundarios de los medicamentos y las complicaciones gastrointestinales1,2.

Los chequeos regulares, los análisis de sangre y los controles de la técnica pueden reducir el riesgo de complicaciones médicas.

9.3.3 Psicosocial

Todos los pacientes en diálisis tienen un alto riesgo de complicaciones psicosociales, incluyendo; ansiedad y depresión, mala adaptación, fatiga familiar/del cuidador, exacerbación de condiciones psiquiátricas preexistentes e incumplimiento 2. La evaluación y comunicación regulares detectarán si un paciente tiene alguna de estas complicaciones psicosociales.

Carga del paciente y del cuidador: la FHHD necesariamente aumenta la cantidad de días por semana en los que se administra el tratamiento de diálisis. Esto puede aumentar la carga de la diálisis en los pacientes y los cuidadores y conducir al regreso a la ICHD. Elegir la rutina de diálisis en estrecha colaboración con el paciente es importante para minimizar este riesgo.

9.3.4 Eventos adversos potencialmente mortales

Todas las categorías anteriores tienen complicaciones que son eventos adversos potencialmente mortales. Las tres causas más comunes de eventos adversos potencialmente mortales en HHD son:

  • Pérdida de sangre: sangrado del circuito (debido a conexiones deficientes entre los tubos y el acceso o los dializadores) o sangrado por la salida de la aguja del acceso.
  • Error humano: los pacientes no siguieron los procedimientos prescritos; p.ej. ignorar las alarmas de la máquina o descuidar el uso apropiado de los detectores de humedad (ver la sección VND). Esto subraya la importancia del error humano y la observación de que los pacientes encontrarán una multitud de formas impredecibles de modificar su diálisis que contravengan los procedimientos operativos estándar diseñados específicamente para reducir el riesgo de accidentes.
  • Falta de conciencia del paciente: incluso pequeños cambios aparentemente insignificantes en un procedimiento pueden llevar a consecuencias graves1,3.

9.3.5 Salida de la aguja venosa

Los pacientes y los cuidadores deben conocer los peligros y las consecuencias de la salida de la aguja venosa7. Deben tenerse en cuenta dos factores principales para evitar cualquier riesgo de salida de la aguja venosa:

Paso 1 – Factores que afectan a la buena correcta sujeción de las agujas. Estos factores de riesgo harán que sea más probable que ocurra un incidente de salida de la aguja venosa, ya sea debido a un mayor riesgo de tirar de las líneas conectadas a las agujas, o a un mayor riesgo de que las agujas no queden bien sujetas.

  • Pacientes propensos a comportamientos erráticos o inquietos, p.ej hipotensión intradiálisis, calambres.
  • Pacientes con antecedentes de salida de la aguja venosa.
  • Pacientes con exudado alrededor de la aguja venosa.
  • Pacientes que tienen un alto grado de sudoración en el sitio de acceso.

Paso 2 – Factores que afectan la capacidad de los pacientes/cuidadores para un seguimiento adecuado. Estos factores de riesgo harán que sea menos probable que, en caso de un evento de salida de la aguja venosa, el cuidador o el paciente vean el incidente y tomen las medidas correctivas adecuadas o despierten o den la alarma para que otra persona actúe.

  • Mala iluminación en la habitación.
  • Pacientes que cubren el acceso durante la diálisis.
  • Diálisis en habitaciones aisladas.
  • Auto-cuidado personal mínimo o poco apoyo para el cuidado.
  • Tendencia a dormir durante la diálisis.
  • Temperatura/fiebre.
  • Sensibilidad reducida.

El paciente que opta por la HHD debe tener el entrenamiento adecuado sobre los procedimientos para manejar las agujas y las líneas de sangre adecuadamente en cada tratamiento de diálisis:

  • Antes de la punción debe limpiar y dejar secar un área alrededor del acceso vascular lo suficientemente grande.
  • Las líneas de sangre deben colocarse holgadamente para permitir el movimiento del paciente y evitar que tracciones de las agujas.
  • Si es necesario cambiar la posición de una aguja, bajar el flujo sanguíneo a 150 ml / min y reemplace todos los esparadrapos.
  • Se debe evaluar el riesgo a la salida de la aguja en todos los pacientes y, si corresponde, utilizar un dispositivo de alarma diseñado para controlar el desplazamiento de la aguja venosa.
  • El acceso vascular y las agujas deben estar visibles en todo momento durante la hemodiálisis.
  • Cuando se activa la alarma de presión venosa, se deben inspeccionar siempre el acceso vascular, la fijación de agujas y las líneas de sangre antes de restablecer los límites de alarma.
  • Los pacientes y los cuidadores deben tener en cuenta que el sistema de control de la presión venosa de la máquina de diálisis a menudo no detectará la salida de la aguja venosa.
  • Se puede proporcionar una protección adicional con dispositivos destinados a detectar la pérdida de sangre.

El personal y los pacientes también pueden acceder a la aplicación Venous Needle Dislodgement desarrollada por EDTNA/ERCA8.

Resumen

La gestión de la seguridad y riesgos es una parte fundamental de cualquier programa HHD. Este capítulo ha resaltado algunos de los riesgos clave. Es importante que todas las unidades sigan el protocolo y el procedimiento del hospital para desarrollar programas de gestión de riesgos.

Actividad de aprendizaje

1. ¿Cuáles son los elementos clave para prevenir los eventos adversos graves?

2. ¿Cuáles son los pasos clave para desarrollar un proceso de garantía de calidad?

3. ¿Qué es la salida de la aguja venosa?

4. ¿De qué se trata el algoritmo “Pinza y Llama”?

5. ¿Cuáles son las tres causas más comunes de eventos adversos potencialmente mortales en la HHD?

Apéndice 1 – Forma de muestra

Evaluación básica de riesgos.

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