3.0 Heim Hämodialyse – Vorteile einer täglichen Dialyse

Sophie Halldin, RN,Renal Unit in Haemodialysis Department, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm Sweden
elsahalldin@yahoo.se

Lernziele

  • Verstehen der klinischen Vorteile der HHD und FHHD
  • Verstehen, warum Patienten öfter eine Verbesserung der Lebensqualität bei HHD beschreiben
  • Effekt der FHHD an Hand der Blutwerte beurteilen

Einleitung

Es gibt eine Menge wahrnehmbarer Vorteile der Heim Hämodialyse (HHD) und viele davon korrelieren mit der signifikanten Verbesserung der Gesundheitsfolgen:

  • Im häuslichen Umfeld profitieren die Patienten von dem bedeutenden Vorteil der häufigeren Dialysetherapie und der Möglichkeit, die Dauer der einzelnen Therapiesitzungen zu verlängern. In jedem Fall erhöht sich die Dialysewochenzeit.
  • Der Patient plant seine Behandlung, so erhöht sich die Adhärenz. Der Patient erfährt eine Verbesserung seines Selbstwertgefühls und bekommt die Kontrolle über seine Gesundheit und sein Leben zurück.
  • Vergleichen mit der konventionellen Hämodialyse, haben HHD Patienten mehr freie Zeit. Die Zeit die sie zuvor mit Fahrten zur und von der Dialyseeinrichtung, mit dem Warten auf den Beginn der Behandlung verbracht haben, können HHD Patienten nun für soziale Kontakte mit Familie und Freunden, für Freizeitaktivitäten und ihre Arbeit einsetzen, besonders dann, wenn die Dialysetherapie über Nacht durchgeführt wird1.

HHD Patienten müssen berücksichtigen, dass die Wahl des Therapieverfahrens mehr ist, als eine Lifestyle-Entscheidung. Es gibt Situationen, da können die Risiken größer sein, als der Nutzen. Dialyse ist immer eine Gradwanderung zwischen Vorteilen und Risiken. Die HHD ist nicht für jeden geeignet2. In diesem Kapitel werden wir Sie über die Vorteile unterrichten. Es ist sehr wichtig zu erinnern, dass es auch Nachteile gibt und nicht jeder Patient von allen Vorteilen profitiert (siehe „Vorteile und Risiken“ am Ende des Kapitels).

3.1 Bessere Gesundheit

Patienten, die sich der HHD unterziehen an Stelle der konventionellen Hämodialyse berichten über eine signifikant verbesserte physische Gesundheit. Das kann sich über die Zeit noch weiter verbessern29.

3.1.1 BessereKontrolle der Flüssigkeitsbalance

  • FHHD reduziert die intradialytische Gewichtszunahme. Patienten berichten über weniger Durst. Eine bessere Volumenkontrolle reduziert die Masse des linken Ventrikels. Diese ist mit eng verbunden mit Sterblichkeit und Herzerkrankung3,4,5.
  • Durch den geringeren Flüssigkeitsentzug während der Behandlung treten weniger Krämpfe und Blutdruckabfälle auf1.
  • Der Blutdruck sinkt. Das ist einer der häufigsten Vorteile der HHD; wie in randomisierten und nicht-randomisierten Studien gezeigt werden konnte. Die Reduzierung der Flüssigkeitsüberladung scheint der Hauptmechanismus für die Blutdruckreduktion bei HHD zu sein4,5.

3.1.2 BessereBlut-Biochemie

Die Niere hat viele Funktionen zu erfüllen. Das bedeutet, dass viele verschiedene biochemische Parameter nachteilig beeinflusst werden, wenn die Niere ihre Funktion einstellt. Mit Hilfe der Dialyse wird das wieder verbessert. Durch die FHHD sind diese Verbesserungen noch besser zu beobachten. „Je mehr Sie dialysieren, um so besser wird Ihr Blut entgiftet“6.

  • Effektive Entfernung von Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure und ß2-Mikroglobulin.
  • Sinkende Phosphatwerte mit zunehmender Dialysezeit pro Woche4,30.
  • Reduzierung von Entzündungsmakern31.

3.1.3 Verbesserter Ernährungsstatus

  • Weniger diätetische Einschränkungen24,25,30.
  • Besserer Appetit24, 25.

3.1.4 Reduzierung der Medikamentenmenge

Typischerweise müssen Dialysepatienten viele verschriebene Medikamente einnehmen, viele, die sehr teuer sind. Die Verbesserung des physischen Wohlbefindens in Verbindung mit der FHHD ist oft auch verbunden mit der Reduzierung der benötigten Medikamente.

  • Patienten haben oft einen besseren Blutdruck, so dass antihypertensive Medikamente reduziert oder eben ganz weggelassen werden können26,30.
  • Patienten mit niedrigem Serum-Phosphat, durch eine längere Dialysezeit, brauchen signifikant weniger Phosphatbinder einnehmen (besonders mit nächtlicher HD7).
  • Die benötigte Erythropoetin-Dosis kann sich reduzieren8,9.

3.1.5 Besserer Schwangerschaftsverlauf

Gravidität bei Frauen mit Niereninsuffizienz mit Nierenersatztherapie ist eher selten. Ursächlich dafür ist die Nierenerkrankung an sich, genauso wie die Komplexität und Risiken im Management dieser Patienten. Die intensivierte HD durch längere und/oder mehr FHHD bieten verbesserte Ergebnisse für Mutter und Neugeborenes10.

Nächtliche HD (NHD) ist bei Ungeborenen mit einem höheren Gewicht, einer Geburt in einem späteren Schwangerschaftsmonat und mit weniger Komplikationen bei Mutter und Kind verbunden. Diese ermutigenden Ergebnisse bestätigen die bedeutende Rolle von mehr und intensiverer Dialyse bei Schwangerschaft11.

3.1.6 Überleben

Mehr FHHD ist verbunden mit einem verbesserten Überleben, verglichen mit konventioneller Hämodialyse (CHD)12. Im Durchschnitt leben FHHD-Patienten vier Jahre länger als CHD-Patienten13. Verschiedene Studien haben das Überleben von kurzer täglicher Hämodialyse (SDHD), Heim Hämodialyse (HHD), nächtlicher Hämodialyse (NHD) und konventioneller Hämodialyse (CHD) verglichen. Generell ist der Überlebensvorteil größer bei SDHD, HHD und NHD4,12. Neuste Daten vom Frequent Hemodialysis Network (FHN) Daily Trial zeigen nachgewiesene Vorteile für besseres Überleben für die FHD. In dieser Studie mit 245 Patienten, zufällig zugeordnet zu 6 oder 3 Zentrumsdialysetherapien für 12 Monate, zeigten sich links- und rechtsseitig der Abnahme der Ventrikelvolumen wie auch ein reduzierter linksventrikulärer Massen-Index5,15.

Andere Beobachtungsstudien

  • Reduktion der Erkrankungsrate um 7% pro 30 Minuten verlängerte Dialysezeit16.
  • Das Langzeitüberleben an der FHHD ist gut und hat sich über die Zeit weiter verbessert. Mehr FHHD kann eine gute Alternative für einige Patienten zu abnehmenden Spenderzahlen sein13,4.

3.2 Verbesserung der Lebensqualität

Die meisten Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz entwickeln verschiedene physische, mentale und psychologische Beschwerden, die Einfluss auf die Lebensqualität (QoL) nehmen. Sie legen enormen Wert auf ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL), mehr als nur Überleben und wie die Wahl des Dialyseverfahrens ihre HRQoL beeinflussen kann17.

3.2.1. Messinstrumente für Lebensqualität

Es gibt eine Reihe von Instrumenten, die zur Messung der Lebensqualität genutzt werden können. Die Ergebnisse der FHN Daily Trial zeigen eine höhere Punktzahl für FHD gegenüber CHD. Genutzt wurden vier Instrumente18.

  • Gefühlsthermometer – eine Einzelfrage, die die Patienten fragt, ihre eigene Gesundheit auf einer visuellen Scala von 0 bis 100 zu bewerten, 0 für leer/verbraucht und 100 für perfekte Gesundheit.
  • Allgemeine Gesundheitsscala – 5 Punkte vom RAND KDQoL SF-36 Fragebogen
  • Benötigte Erholungszeit nach der Dialyse
  • Health Utilities Index (The Health Utilities Index Mark 3) – ein häufig genutztes und validiertes Umfrageinstrument. Die Teilnehmer bewerten ihre Gesundheit an Hand von 8 Merkmalen: Sehen, Hören, Sprechen, Mobilität, Geschicklichkeit, Emotionen, Wahrnehmung, Schmerzen.

3.2.2 Erholungszeit

Die Erholungszeit nach der Dialyse bzw. die postdialytische Erschöpfung ist der sich am auffallendsten ändernde Parameter. In Verbindung mit der FHD verkürzt sich diese Zeit und die Patienten können nach Ende der Dialysetherapie wieder schneller ihre täglichen Aktivitäten aufnehmen17,19.

3.2.3 Bessere Kraft und Arbeitsvermögen

Verbesserungen der Kraft und des Arbeitsvermögens wurden bei Patienten beobachtet20. Es kommt zu einer vermehrten Ausschüttung von geschlechtsspezifischen Hormonen, was zur Verbesserung der Qualität des Sexualerlebens führen kann27.

3.2.4 Verbesserte Schalfqualität

Bei Dialysepatienten sind verschiedene Schlafstörungen bekannt. Sie gehen einher mit Erschöpfungszuständen, Erkrankungsrate und Beeinträchtigung der Lebensqualität. Der Einfluss der NHD auf Schlafstörungen ist unbestrittener Konsens. Vorstudien lassen vermuten, dass es bei der NHD nur zu einer geringen Reduktion der Gesamtschlafzeit kommt. Auf jeden Fall kommt es zu einer dramatischen Verbesserung von Schlafapnoe-Episoden und Hypopnoe20,19,28.

3.2.5 Geänderte geistige Leistungsfähigkeit

Erste Daten der FREDOM Studie zeigen eine signifikante Verbesserung des Depressions-Scores nach Beginn der FHHD17,19. Die Studie zeigt auch, dass es zu Verbesserungen des Mental Component Score und allen Unterbereiche des RAND SF-36 kommt20. Es ist außerdem eine Verbesserung des seelischen Wohlbefindens zu beobachten. Patienten fühlten sich Gesünder und berichteten über weniger Arztbesuche21.

3.2.6 Freiheit

Patienten erfahren mehr Freiheiten, weil sie die Kontrolle über ihre Dialysezeit übernehmen. Sie sind in der Lage Verantwortung für ihre eigene Gesundheit zu übernehmen und die Dialyse an die Bedingungen ihrer Arbeit anzupassen. Sie erfahren eine Verbesserung der allgemeinen Gesundheit, was möglicherweise im Zusammenhang mit der gestiegenen Autonomie zu sehen ist19.

3.3 Patientenerfahrungen und Zitate

Bessere biochemische Parameter und Beobachtungen sind wenig bedeutend, wenn es nicht zu einem wahrnehmbaren Gewinn an Lebensqualität für den Patienten kommt. Die Zitate unterhalb sind positive persönliche Meinungen von HHD Patienten.

“Ich kann es allein tun und ich möchte nicht, dass mir andere Menschen helfen“ 22

“Ich genieße wirklich die Freiheit, meine Dialyse an mein Leben anzupassen. Das hat mir meine Freiheit zurückgegeben“

“Das Zentrum hat zu viele Schwestern und Reisepfleger … die Dinge, die ich gesehen habe! Du bist angebunden, vier Stunden, drei Tage die Woche. Deine Freunde hängen ab … und ich bin hier, 5:00 am Freitag, abhängig von einer Dialyseeinrichtung … zu Hause kannst du es in deinen Zeitplan einpassen … Ich habe eine Menge Kontrolle über mein Leben zurückbekommen. Ich habe viel mehr Energie“ 22

“Ich bin mir sicher, niemals in einer Zentrumsdialyse überleben zu können. Ich muss hinterher 6, 7 Stunden schlafen. Ich würde mich niemals gut fühlen können … Du siehst keine Hoffnung … Ich war so depressiv. Obwohl ich Antidepressiva genommen habe, sie haben nicht geholfen … Ich war so erschöpft. Jetzt … fühle ich viel mehr Hoffnung. Es hat wirklich alles geändert, meine Sicht auf alles. Ich kann den Tag genießen. Ich versuche raus zu gehen und jeden Tag etwas zu unternehmen“ 22

“Nach der Zentrumsdialyse bin ich wirklich platt, wir konnten nicht rausgehen. Ich sah die Heim Hämo als einen neuen Anfang. Und ich sah früh Vorteile darin, es zu Hause zu tun. Ich habe Energie, nach der Dialyse was zu unternehmen“ 22

“Kein anderer kann wissen, wie eine Person sich fühlt, außer der Person selbst. Ich tue es [FHHD] wie ich es möchte, innerhalb der Leitlinien des Systems“ 23

3.4 Tabelle 1. Zusammenfassung der Vorteile der HHD

Potentielle Vorteile von mehr FHHD

Vorteile und Risiken der frequenten Heim Hämodialyse (FHHD)

Ungeachtet der gesundheitlichen Vorteile die die FHHD bieten kann, ist diese Therapieform nicht für jeden Patienten geeignet. HHD mit dem NxStage System One fordert von einem Patienten und vom Partner ein verpflichtendes Training und das Befolgen der Leitlinien für das sichere Funktionieren des Systems.

Die beschriebenen Vorteile der HHD werden vermutlich nicht in vollem Umfang von jedem Patienten wahrgenommen.

Das NxStage System One ist ein verschreibungspflichtiges Medizinprodukt, das auch Risiken beinhaltet. Die Risiken, die in jeder Therapieform auftreten können sind: Bluthochdruck, Flüssigkeitsüberladung, Blutdruckabfall, kardiale Probleme und zugangsassoziierte Probleme. Medizinprodukte, die in der Heimtherapie genutzt werden, können noch zusätzliche Risiken bergen: Lufteintritt und Blutverlust während der Therapie, Gerinnung des Blutes im System oder spontanes lösen der Konnektionsstellen des Blutschlauchsystems. Patienten sollten sich immer mit dem behandelnden Arzt in Verbindung setzen, um die Risiken und auch Vorteile der FHHD mit der NxStage System One verstehen zu lernen.

Einige Risken treten auch nur in der Heimtherapie auf. Die Behandlungen werden ohne Anwesenheit von medizinischem Personal und sofortiger technischer Unterstützung durchgeführt. Die Patienten und ihre Partner müssen darauf vorbereitet werden, was zu tun ist und wie sie medizinische und technische Hilfe bekommen, wenn sie benötigt wird.

Einige Risiken treten nur in Verbindung mit der nächtlichen Therapie auf, bedingt durch die Länge der Therapiezeit und geschuldet der Tatsache, dass Patient und Partner während der Therapie schlafen. Das können sein: Herausrutschen der Nadel, Blutverlust, Blutgerinnung wegen geringem Blutfluss oder langer Dialysezeit oder wegen Beidem. Verspätete Alarmverarbeitung, wenn man aus dem Schlaf gerissen wird. Die Patienten sollten den Kontakt zu ihrem behandelnden Arzt suchen, um die Risken der nächtlichen Therapie mit dem NxStage System One zu verstehen.

Lernaktivitäten

1. Was ist der Hauptmechanismus für die Blutdrucksenkung in der HHD?

2. Welche Substanzen werden bei der FHHD besser entfernt?

3. In welcher Weise wird die Lebensqualität durch die HHD beeinflusst?

4. Warum kommt es häufig zu einer Abnahme der verordneten Medikamente unter HHD?

Danksagungen

Wir möchten uns bei den Patienten bedanken, die uns mit Kommentaren und Fotos von ihrer Heimdialyse unterstützt haben.